肺部真菌感染的诊断及治疗（赵立） .ppt

肺部真菌感染的诊断及治疗 深部真菌感染的受累器官 侵袭性曲霉菌病的好发部位 侵袭性曲菌病的感染部位主要为开放的门户部位： 下呼吸道 鼻窦 皮肤 中枢神经系统、心血管系统以及其他组织的感染可能是血行播散或局部病灶直接蔓延的结果 1988－1997美国140例肺部真菌感染病源谱 曲霉菌：57％，隐球菌：21％，念珠菌：14％ 北京协和医院尸检证实深部真菌感染的病原菌分布 类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等) 15% (13/85) 霉菌(包括毛霉菌、曲菌等) 85% (72/85) 38例确诊肺部真菌感染的病原学 最重要的肺部真菌感染 曲霉菌病 接合菌（毛霉菌）病 隐球菌病 组织胞浆菌病 常见肺部真菌 中国侵袭性肺部真菌感染？（Invasive Pulmonary Fungal Infection ，IPFI) 引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等 分为原发性和继发性 肺曲霉菌感染 肺曲霉菌感染的形式 气道定植 变应性支气管肺曲菌病 高敏感性肺泡炎 曲菌球 急性侵袭性肺曲霉菌病 慢性侵袭性肺曲霉菌病 支气管中心性肉芽肿病 曲霉菌性气管－支气管炎 支气管残端曲霉菌病 曲霉菌病的常见表现形式 侵袭性曲霉菌病 慢性（腐生性）曲霉菌病 过敏性曲霉菌病 常见致病曲霉菌属 烟曲霉 黄曲霉 黑曲霉 土曲霉 杂色曲霉 肺曲霉菌病的影像学演变过程 25例粒缺患者经外科手术证实肺曲霉菌病 24/25患者存在Halo征 欧洲肿瘤研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组/曲霉研究组（EORTC/MSG）共识 201例IFI患者 118例（59％）拟诊侵袭性曲霉菌病，诊断依据为宿主因素和典型的肺CT所见 83例（41％）符合微生物学诊断标准 仅8 例(4%)无特异性影像学及临床表现 45例（22％）GM阳性患者同时符合微生物学诊断标准 30例（15％）培养或组织病理学阳性 8例（4％）GM 及 培养或组织病理学阳性 49/128例（38％）基线GM阳性（折点为1） 60例（47％）GM阳性（如果折点为0.5） 侵袭性曲霉菌病的诊断 确诊 组织学染色和来自组织学标本的曲霉菌培养 血液、脑脊液、骨髓标本中罕见曲霉菌生长 经验性诊断 宿主状态 临床表现 HRCT 半乳甘露聚糖（Galactomannan)检测 1－3－β－D葡聚糖检测 微生物学证据 深部真菌感染的基础疾病 侵袭性肺曲菌病宿主因素 白血病 恶性肿瘤 细胞毒药物化疗 艾滋病 骨髓移植（干细胞）移植 实体器官移植 免疫抑制剂使用（包括激素） IDSA诊断标准 确定诊断（Proven） 组织学证据和正常无菌部位标本培养阳性 临床（可能）诊断（probable） 满足以下三项条件： 宿主因素 临床表现（症状、体征、影像学表现） 微生物学证据 IDSA诊断标准的补充情况 确定诊断（Proven） 发现菌丝的组织学证据（虽然曲菌培养结果为阴性） 临床（可能）诊断（probable） 半乳甘露聚糖或葡聚糖增高 免疫妥协宿主 肺CT影像改变 感染的临床表现 曲霉菌标本的采集 曲霉菌血培养的意义非常有限，即使发生播散性感染时，培养结果也常为阴性。 支气管肺泡灌洗液、经皮细针穿刺标本、胸腔镜活检标本是获取标本的标准方法 上述方法获取的标本可直接涂片镜检菌丝，和/或做曲菌的培养 半乳甘露聚糖（GM） 酶联免疫法测定半乳甘露聚糖已被确定为侵袭性曲霉菌病的诊断标志物。 GM不仅可在血液中检测，还可在脑脊液和支气管灌洗液中检测。 GM水平的检测，还可用于治疗效果的监测 GM是早期诊断的特异性指标 GM抗原检测在恶性血液病患者中具有很高的特异性，在非粒缺患者中特异性减低 抗真菌治疗或预防，显著降低血中GM水平 假阳性 抗生素 哌拉西林/他唑巴坦 阿莫西林/克拉维酸 双歧杆菌属定植 其他霉菌感染 青霉菌 组织胞浆菌 芽生菌 1-3-β-D葡聚糖抗原 存在于念珠菌、曲霉菌等真菌细胞壁 阳性 侵袭性念珠菌病 镰刀菌病 毛孢子菌病 侵袭性曲霉菌病 阴性 口咽部念珠菌病 真菌定植 1-3-β-D葡聚糖抗原检测假性结果 假阳性 静脉使用白蛋白 静脉使用?－球蛋白 抗菌药物 头孢类药物 碳氢霉烯类药物 氨苄西林/舒巴坦 假阴性 隐球菌感染 接合菌感染 变应性支气管肺曲菌病（ABPA） 主要诊断标准 阵发性支气管阻塞（哮喘） 外周血噬酸细胞增高 速发型皮试曲菌抗原阳性 曲菌沉淀抗体阳性 血清IgE水平增高 肺浸润病史（游走或固定病灶） 中心性支气管扩张 次要诊断标准 痰检曲菌（涂片/培养）反复阳性 咳棕色痰栓病史 抗曲菌抗原的特异性IgE水平升高 皮试曲菌抗原呈迟发型反应 侵袭性肺曲霉菌治疗 两性霉素B：传统治疗 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 侵袭性曲霉菌病的药物治疗 在美