肾动脉狭窄诊断和介入治疗.ppt

肾动脉狭窄诊断和介入治疗 动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因 近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难 流行病学 流行病学 病 因 常见病因： 动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80% 纤维肌性发育不良(FMD) 20-30% 少见病因： 多发性大动脉炎 主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄 局部肿瘤压迫 病理 粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变 透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50% Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低 病理 病理 ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止 持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿 单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变 患者筛选 患者筛选 实验室检查: 尿钠减少 静脉血肾素水平升高或正常 肾功能不全时肌酐、尿素氮升高 Captopril试验： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特异性89% 患者筛选 Captopril核素扫描检查: 示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸 Captopril 25-50mg 两侧测定值相差较大提示诊断 敏感性和特异性 70% -- 90% 患者筛选 Captopril核素扫描检查: 优点： 诊断特异性较高 缺点： ? 对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳 ? 不能提供肾脏及肾动脉形态信息 ? Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用 患者筛选 二维和彩色多普勒双重超声: 判断60%狭窄： ?敏感性90-96% ?特异性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小 多普勒 正常： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 肾血流峰速180cm/s 0-59%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 肾血流峰速=180cm/s 60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比?3.5 肾血流峰速=180cm/s 100%阻塞： 肾动脉无血流信号 肾实质血流无信号 患者筛选 螺旋CT: 判断50%狭窄 ?敏感性94% ?特异性98% 缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵 磁共振： 判断50%狭窄 ?敏感性87-100% ?特异性92-97% 优点：不需要造影剂 缺点：价格昂贵， 高估病变 患者筛选 血管造影: 金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态 缺点： ?需要造影剂， ?为有创性 穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞 患者筛选 患者筛选 血管造影: 非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA 治疗 ---药物 预防和药物治疗 : 慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物 他汀类调脂药 进一步检查确诊 治疗---外科 外科手术 : 腹主动脉—肾动脉旁路术 肾动脉内膜切除术 肾动脉狭窄段切除对端吻合术 自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高 治疗---介入 介入治疗目的： 治疗高血压 治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状 治疗---介入 经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 单纯球囊成形