医疗病历分型标准.doc

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医疗病历分型标准

医疗病历分型标准 病例分型标准:A 、B 、C、 D 四型 A型:一般病例--凡病种单纯,病情稳定(包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者 B型:一般急诊病例--凡急需紧急处理,但病种单纯的急诊患者 C型:疑难重症病例 凡病种或病情复杂,或有复杂的合并症;病情较重、诊断治疗均有很大难度,预后差的患者 D型 危重病例 凡病情危重,随时有生命危险;有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者 病例医疗缺陷的分度及种类 一、 分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度,可分为重、中、轻三度 1. 重度:严重影响疗效,直接导致患者重要组织器官损伤,器官功能障碍,甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果;或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 2 .中度:影响及 临床病例(案)的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及 医院感染方面的缺陷。 时诊断或治疗,延长疗程者;或违反医疗操作规程,导致患者组织器官功能的可愈性损伤,增加患者痛苦的不良后果;或者遗漏重要医疗记录,存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度:虽存在医疗缺陷,但对患者不造成负面影响;或仅增加患者轻微痛苦,但不造成不良后果者。 病例(案)医疗质量评定标准 单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写(无首页)。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8. 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。 12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。 13. C、D型病例无主任或教授查房记录。 14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 15. 无交接班记录。 16. 无转科记录。 17. 产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别有误。 18. 血型书写错误。 19. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 20. 缺整页病历记录造成病案不完整。

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