医院调查问卷.doc

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医院调查问卷

医院调查问卷 一、基本信息 医院名称 拜访时间 调研人员 联系方式 拜访医生姓名 医生职称/职务 所在科室 主要医生 联系方式 二、调研内容 1,与“周围动脉闭塞症”相关科室情况; 科室名称 与“周围动脉闭塞症”相关的疾病 接诊病例数 (月平均门诊量,收治住院的比例) 2,“周围动脉闭塞症”的常用治疗方案及相关情况; 治疗方案 (要点:手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期) 方案适用范围,及在该病治疗案例中所占比例 (如有手术治疗的,应填写月平均手术量) 治疗效果 (考虑复发情况) 治疗费用和报销比例 (考虑患者经济条件、社会阶层) 治疗方案一: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 治疗方案 (要点:手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期) 方案适用范围,及在该病治疗案例中所占比例 (如有手术治疗的,应填写月平均手术量) 治疗效果 (考虑复发情况) 治疗费用和报销比例 (考虑患者经济条件、社会阶层) 治疗方案二: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 治疗方案三: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 治疗方案四: 实施该治疗方案的科室: 具体治疗内容: 治疗方案 (要点:手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期) 方案适用范围,及在该病治疗案例中所占比例 (如有手术治疗的,应填写月平均手术量) 治疗效果 (考虑复发情况) 治疗费用和报销比例 (考虑患者经济条件、社会阶层) 治疗方案五: _______________________ 实施该治疗方案的科室: ______________________ 具体治疗内容: 3,医生对“肝细胞生长因子” 、“血管内皮生长因子”治疗“周围动脉闭塞症”的看法; 备注:拜访选择的医生必须为“副主任医师”以上; 拜访医生名单: 拜访医生姓名 医生职称/职务 所在科室

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