压疮评估操作规范.doc

压疮评估操作规范 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处，并根体位有密切的关系。 1、仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆，膝关节内外侧及内外踝部。 3、俯卧位：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 一、压疮的诊断规范 1、淤血红润期：又称I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 2、炎性浸润期：又称II期压疮。如红肿部位持续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3、溃疡期：又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 (1)浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 (2)坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，危及生命。 二、压疮治疗操作规范 1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2、局部治疗： (l)淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采取湿热敷、局部按摩等方法。按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损伤。对淤血时间过长难以恢复的患者可用油纱布保护创面。 (2)炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 ①减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出水泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 ②创面无感染时，可单纯用油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出和感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深和感染扩散； ③浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。 a．用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布，促进创面愈合、预防感染。 b．在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时湿润烧伤膏，但须加强观察创面渗出和感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 c．创面有感染时，在用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，坏死溃疡期、去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面，对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨髓的压疮，应配合医生清楚坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染创面加深或感染扩散。 三、压疮的护理操作规范 1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予舁饲，或采用支持疗法。 2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边垫上软质或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确按摩（压疮的预防详见《护理学基础》教科书）。 5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现及治疗、护理的重点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。