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第十五章 人與安全 編著者：蔡永銘 15.1 人為失誤 人為失誤(human error)：任何人的行動，無法與被視為正常的行為模式相符合，或與公認的次序不同。 可預測的失誤 在相同情況下顯示會產生的經驗，也會由於多次發生而可以預知 隨機失誤 失誤，是不可預測的 失誤的原因： 1.無法完成所要求的功能(走捷徑，omission) 2.執行一件並非要求的功能 3.無法認出一需採取改善措施的立即危險狀況。 4.對一很嚴重的偶發事情反應不正當。 5.對解決某一問題的決策錯誤。 ? 6.時間控制太差(poor timing ) 墨菲定律(Murphys Law） 任何可能做不好的事情，總有一天可以做好，即使可能性非常小。 不論多麼難以破壞一設備，總可以發覺一個法子。 任何可能失敗的項目，在最不合時機及破壞性時間，總能夠等到其失敗。 最危險的、複雜的工作在完成時總會忽視指示的。 如果事情似乎進行得很順利，你也許已誤入歧途。? 如果你不去測度它，它就不會發生。 ? 對人類的每一種反應而言，都有一種過度反應 ? 一旦你去除了不可能的事，剩下的不管是什麼，也不管多麼不可能，必然是真實的事實。 經充分周密計畫的任何緊急事件，將不會發生 ? 任何好事都有轉壤的可能。 如果無法完全清除危險的存在，則即使是很小的可能性也會存在，因此事故就有可能發生 失誤防止 主要失誤原因 1．在現場缺少即興〈臨時〉作業程序 ? 2．遵循錯誤的程序 ? 3．未遵循所訂程序 ? 4．對失誤或不正常情況欠缺合適的計劃 防範措施 1．提供適當的說明。 ? 2．確定程序正確。 ? 3．確定程序的執行不太長、太快或太慢，也不會危險或有困難。 ? 4．在指令中提供失誤及緊急程序措施。 5．對程序缺乏了解 ? 6．缺少危險意識 ? 7．不在正確時間開動設備 ? 5．保證指示容易理解。 ? 6．在指示中提高警告及解釋。 ? 7．提供聯鎖裝置，時間閉鎖裝置。提供警告或注意標示，以防開動設備，除非將負荷拆離，或有其他破壞狀況發生。 8．判斷錯誤，特別是在有壓力時 ? 9．關鍵零件按裝不當 8．儘量減少需要做匆促的判斷，特別是在關鍵時刻。 ? 9．設計時這些零件要以正確方式按裝，機械設備或電機連接器要使用對稱構造。在關鍵閥、防濾器或其流動方向很重要的部份，要使用公或母的螺紋，或不同大小的接頭。 10．超過負荷、速度或其他參數的限制 ? 11．缺少合適的工具與設備 ? 12．影響正常習慣 10．提供限速控制器或其他參數限制器。在超限時．應力強度不正確時，過多的機械槓桿裝置的時間時，要有警告。 ? 11．保證對特殊工具或設備的需要減少，發展並提供那些必要的工具，在說明書中強調它們的用途。 ? 12．保證認知及活動型式與正常作法及期望相一致。 13．缺少數據來進行正確或及時的決策 ? 14．由於人員間的干擾而妨礙活動 ? 15．由於不安全狀況或設備，而使得無法專心 13．確保對改善行動的反應時間正確，如不是這樣，提供自動改善的裝置。 ? 14．確定空間足以同時進行必要的活動。 ? 15．確保人員不需太靠近無防護裝備的可移動部份、熱的表面、銳利的邊緣，或其他危險的工作。 ? 16．錯誤或延誤使用控制器 ? 17．閱讀儀器的失誤或延誤 ? 16．避至接近、干擾、危險場所或關鍵控制的相似性。要將控制器放在讀出處，以便手或臂之操作調整時不致擋到閱讀設備。 ? 17．保證儀器有標明，並設計得易了解。在閱讀時，不需要轉動頭部或移動身體，並可避免閃光、反光或缺少照明，易讀性、視角、對比或反射等造成的視覺問題。而且要使儀器特殊參數可以直接讀出來，避免操作員需另外解釋。 18．突然作動控制器 ? 19．控制器作動次序錯誤 ? 20．操作員對控制器之設定不明確 18．關鍵功能的控制要防止突然作動，用轉矩型，不要用按鈕型。關鍵開關要有護蓋。 19．將功能性控制器依使用次序排列，關鍵系列應有聯鎖裝置。 20．提供不需太精密移動去調整或設定的控制器，使用摯子式的控制器。 21．用力過大致弄斷控制器 ? 22．由於儀器故障而無法在適當時間採取行動 ? 23．閱讀關鍵儀表時迷惑 ? 24．無法注意關鍵指示 21．保證控制器應足以承受操作員操作最大力量，提供警告與注意事項。 ? 22．提供程序以便定期校正儀器，或提供方法以保證操作時他們正確地工作。 ? 23．將關鍵儀表弄得顯著，或設於易於閱讀之處。 ? 24．提供合適的聽覺或視覺警告裝置，以吸引作業員對問題的注意。 ? 25．由於燒傷、感電、裂傷、或碰撞，以致無意識的反應，或無法正確執行工作 ? 26．疲勞 ? 27．震動或噪音使得不安或無法閱讀儀錶、設定值、或去操作控制器。 ? 28