编号21-下肢义肢.doc

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：21 輔具項目名稱：下肢義肢 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣市 鄉鎮市區 村里路街 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是：□□有 7-2. (舊制)身類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用(可複選)：□室內 □戶外 □社區、公園或學校 □經常需要□經常需要行經斜坡 3. ：： 4. 常用交通工具：其他 5. 輔具穿著獨立性：□獨立完成 □他人部分協助 □他人完全協助 6. 目已使用(尚未使用者免填) □現有肢義肢：肢膝下肢膝肢(3)輔具來源：□自購 □□社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新□規格或功能不符使用者現在的需求，需更換□適合繼續使用，但需要另行購置一於不同使用□其他： 7. 輔具使用之相關診斷(可複選)：(左/右) □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □心肺功能疾病 □腦外傷 □其他： 8. 此次申請義肢部位 9. 申請部位最近一次截肢日期： 年 月 □截肢日期不明 10. 截肢原因：周邊血管疾病其他11. 皮膚感覺：□無法施測，原因： 12. 循環與呼吸系統功能：其他 13. 肌肉力量：上肢 □其他 14. 肌肉張力：上肢 □過低：上肢 □其他 15. 關節活動度：□無受限 □受限，上肢 □其他 16. 需保護或變形之關節：上肢 □其他 17. 異常反射： 18. 協調功能障礙： 19. 殘肢狀況： (1)殘肢長度：下截肢自下：左側 公分 右側 公分 膝上截肢自下：左側 公分 右側 公分 (2)殘肢外型 (3)傷口 (4)腫脹(5)對濕熱環境耐受度：□能忍受 □無法忍受 20. 其他截肢部位： 側 截肢 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 配置日期： 年 月 日 義肢種類 肢膝下肢膝肢□更換義肢腳掌組(限原義肢使用滿兩年者) 義肢懸吊系統 膝下截肢 大腿皮套 髁上皮帶 髁上懸吊 臏上髁上懸吊矽膠吸附式 其他： 膝上截肢 傳統皮帶 □傳統吸附式 骨盆固定帶 其他： 主體連結組件 內骨骼式 外骨骼式 髖關節 固定式 活動式 膝關節 固定式 安全膝 單軸膝 連桿式 氣壓式 液壓式 電腦控制 腳掌及踝關節 單軸腳掌 多軸腳掌 儲能腳掌 2. 是否需要接受使用訓練：□需要 □不需要 . 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要 . 其他建議事項：