2014年新生儿科医院感染控制质量目标考核.doc

登封市妇幼保健院 2014年新生儿科医院感染控制质量目标考核 (试行) 考核项目 分值 考核细则 扣分标准 组 织 管 理 20 分 1、科内有医院感染管理小组，并落实职责。健全医院感染管理制度及本科室医院感染预防与控制具体措施。3分 未建立院感控制小组、感染制度、控制措施，每项考核扣1分；不健全一项扣0.5分。 2、科内每月有院感控制质量自控记录及感染监测登记，实现质量持续改进。 4分 无感染控制自查记录，少一次考核扣2分；内容不全面扣1分。 3、健全医院感染管理档案，包括医院感染管理相关法律、法规、规章、标准、自查记录、各种报表等内容。3分 抽查管理档案，少一项考核扣1分。 4、科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有内容、有签到及个人笔记；参加人员不少于80%；按时参加院内组织的感染管理知识培训及考核。3分 科内无培训记录一次考核扣4分，参加人员少于80%，考核扣2分；参加院内组织的培训无故不请假或少于80%，一次考核扣4分；考核不及格每人扣2分，无故不参加每人扣4分；考核率低于80%，一次考核扣4分。合格率低于80%，一次扣2分。 5、科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。2分 缺席一次考核扣2分（外出学习、病假除外）。 6、科室及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测及质量检查评价。2分 科室未及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测，一人次考核扣2分。 7、医院感染管理各项表格上报及时、完整、规范。3分 各项表格上报不及时一次考核扣2分；填写不规范，一次考核扣1分。 日 常 感 染 监 测 60 分 一、消毒隔离制度落实（8分） 1、各区域布局合理，门处于关闭状态，形成区域实际屏障。室内设置合理，物品摆放有序。 2、严格限制人员出入，进入室内着装整齐，戴口罩、帽子，接触患儿前后，规范洗手或手消毒。探视患儿家属，杜绝出现多人同时进入室内现象。 3、穿刺台面及辐射台用后及时清洁消毒，时刻保持整洁。 4、治疗车整洁，洁污分层放置，物品配备合理。 5、室内物品分类分柜存放，管理有序，与治疗无关的物品不得入内，不得将大包装堆放于地面，治疗台面上存放的污物容器及时清理，保持清洁备用。 6、加药后的注射器及时毁形，不得裸放于治疗台上。开启使用的无菌棉签注明日期、时间；盛放碘伏消毒液容器有启用日期及时间，并在有效期内规范使用。 7、抽吸的药液及开启加药的无菌液体注明日期及时间，在2小时内使用，瓶口覆盖输液瓶口贴。 8、浸泡体温计及砂条的消毒液及时更换，并注明消毒液的名称及浓度、更换时间，方法规范，达到有效消毒，并及时记录。 9、穿刺做到备皮刀片一人一更换一毁形、止血带一人一带、注射、封管、冲管的注射器做到一人一管，留置针一人一套，头皮针穿刺用注射器做到一人一管，用后按要求处理，杜绝留置针芯重复使用。 10、保持室内整洁，定时开窗通风，每日2次，每次30分钟；每日2次对物表、地面、空气的消毒并及时规范登记。听诊器、手电筒、电话没人用75%酒精纱布擦拭消毒；每日配制使用的含氯消毒剂需有浓度测试条监测浓度，并有测试记录。 11、患儿出院、转院、死亡等，按消毒隔离制度对监护仪器、注射泵、接触重复使用的诊疗用品、暖箱、床垫等物表进行清洁、消毒；遇有传染病或感染患儿时，按传染病管理要求进行终末消毒处理，并及时登记。 12、床单位之间大于1米距离，预防交叉感染。 13、灭菌后的奶瓶及奶嘴存放及使用符合要求，不得污染；奶粉及配奶用具存放符合要求，使用规范。清洗后的奶瓶洁净无斑迹，包装与存放符合要求。奶瓶、奶嘴做到一人一用一更换，用后及时清洁消毒灭菌。 14、暖箱做到每日清洁1-2次，湿化液每日更换一次，添加湿化液为蒸馏水或灭菌用水。患儿被服及中单达到灭菌效果，做到每日一更换，遇到污染及时更换。喉镜、雾化吸入器、螺纹管呼吸球囊及面罩做到一人一用一消毒，存放符合要求。CPAP呼吸机管路做到一人一用每周更换二次并由消毒供应中心回收消毒处理。 15、保洁使用拖把、抹布应有标识，按区域使用，用后清洗消毒备用。 16、晨晚间护理做到湿式清扫一箱一巾，一床一单，重复使用的桌巾清洗消毒，待干备用。 17、患儿床单元保持整洁，被血液、体液及呕吐物污染时，及时更换。 18、不在监护室内清点污染被服。用后污染的被服及时送洗消毒。 19、洗刷池洁污有标识，用后洁具及时清洁消毒晾干备用。 一项不规范考核扣0.5分。 二、无菌技术 （8分） 1、人人树立无菌意识，严格执行无菌技术操作规范。 2、工作人员着装整洁，洗手后戴口罩。 3、操作前后规范洗手，熟练掌握无菌技术操作要领，并正确执行。 4、操作使用的治疗车，物品摆放符合无菌操作原则，并符