周朝霞、急诊抗感染诊疗思维.ppt

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 定 义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP临床诊断依据 新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛 发热 肺实变或湿罗音 WBC10×109/L或4×109/L，或核左移 X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 重症CAP的诊断标准 主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R≥30次/min 2、48h内肺部浸润增加50% 2、PaO2/F1O2250 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量80ml/4h或非慢 4、收缩压≤90mmHg 性肾功能不全患者 5、舒张压≤60mmHg 血清肌酐2mg/dl 诊断：2条次要标准或1条主要标准 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 病例 男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支 入院查体体温38.8℃，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC 14.1*10^9/L，NEUT 0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。 血气分析： PH 7.39， PCO2 4.0 kPa↓， PO2 5.7kPa ↓ ， st.HCO3 19.50mmol/L, cHCO3 17.8mmol/L, O2sat 79.1% ↓, BE -5.6mmol/L 肾功BUN8.7mmol/L， 血常规： WBC 2.45*10^9/L，NEUT 0.821 初步诊断 ★重症肺炎 Ⅰ型呼衰（CURB65 3分，死亡率30%，PSI评分133分，Ⅴ级） ★慢性支气管炎（稳定期） 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 关于病原体及诊断检查 3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS） 关于病原体及诊断检查 5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。 7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血） 关于病原体及诊断检查 8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。 9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。 痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰