呼吸病历——cap.ppt

呼吸专业案例 ——张忆 患者基本信息 患者：男 年龄：40岁 身高：175cm 体重：68kg 主 诉：发热伴咳嗽6天，加重3天 现病史：8天前患者因工作劳累、受凉出现咳嗽，干咳，伴鼻塞、流涕，无发热，无头痛、头昏，无恶心，呕吐，自服“双黄连、板兰根、抗病毒颗粒等症状无缓解，6天前患者出现畏寒，发热伴寒颤，发热为全天发热，最高体温39.1℃，自服“对乙酰氨基酚体温能下降，最低体温37.4℃，同时伴有后背及左侧胸痛，咳嗽吸气时明显 3天前出现咳嗽加剧，咳黄色浓稠痰，遂到重庆九院住院治疗。CT提示“左上肺炎，左侧少量胸腔积液”。诊断为“社区获得性肺炎”予“头孢西丁+左氧氟沙星”治疗3天，患者体温高峰下移，但仍发热，昨晚体温37.4℃，为求进一步治疗，遂来我院住院治疗。患者自患病以来，精神、饮食差，大小便正常。 既往史：平素体健，20年前感染过甲肝，19年前在医南医院做过扁桃体摘除术，否认高血压、心脏、糖尿病等重要脏器病史；否认有肝炎，结核等传染病史；无外伤史；无食物过敏史；预防接种史不详；无输血及使用血液制品史。 个人史：生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病史接触史，无疫区接触史，吸烟40年，平均10~20支/日。无饮酒嗜好。 既往用药史： 2.14 头孢西丁4g +0.9%NS 250ml ivgtt 1/日 2.15～2.16 左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g*2瓶 0.2g ivgtt 1/日 过敏史：青霉素、链霉素过敏，表现为全身皮疹，伴瘙痒。 婚姻史：结婚多年，配偶体健。 家族史：否认有家族性遗传病及传染病史 入院查体：T：38.4℃ P:75次/分 R：18次/分 BP：115/85mmHg 双肺呼吸运动、频率正常。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音低，左下肺可闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。其余无异常。 辅助检查： 血常规：WBC 3.34×109/L↓，N% 72.4%↑ HB 206 g/LH ↑ PLT 65 109/L↓ 血沉：28.00 mm/h (0～20) 外院肺部CT：左肺上叶可见斑片高密度阴影，双侧肺门不大，考虑左上肺炎，左侧少量胸腔积液 入院诊断：社区获得性肺炎 左上肺 讨论： 1.如何诊断社区获得性肺炎？ 2.社区获得性肺炎主要由哪些细菌引起？ 3.试分析初次治疗失败的原因。 用药情况： 莫西沙星化钠注射液0.4g ivgtt 1/日 （第1天至第10天） 维生素C注射液 3g 维生素B6注射液 0.2g +5%GNS 500ml ivgtt 1/日（第1天） 氯化钾注射液 1g 还原型谷胱甘肽粉针2.4g+5%GS250ml ivgtt 1/日 (第5天～第10天) 雷贝拉唑肠溶胶囊 20mg PO 1/日 (第6天～第10天) 讨论： 4.如何评价初次给药方案？ 5.请提出药物监护方案 治疗经过 第1天 按初始治疗方案。 第2天 患者诉：患者体温正常，咳嗽减 轻，痰量变少。 肝功：AST 63 IU/L(0～50) 第3天 患者诉：患者体温正常，一般情况 可，治疗同前。 第5天 患者诉：患者体温正常，咳嗽次数减少、无痰。患者症状明显减轻， 无胃肠道、心悸等不适。感染药物选择有效。考虑可以复查CT，口服治疗。 用药调整：还原型谷胱甘肽粉2.4g+5%GS250ml ivgtt 1/日 第6天 患者诉:患者体温正常，咳嗽咳痰明显好转。诉上腹腹胀伴反酸。 CT提示：左上肺少许感染；右肝囊肿。与外院CT相比，左上肺感染较（1周前）明显吸收。 用药调整：加用雷贝拉唑肠溶胶囊10mg 20mg/次 口服 1/日 第8天 患者诉：患者体温正常，无腹胀、反酸等不适。 第10天 患者无不适。患者症状明显缓解，要求出院。 肝功:ALT69IU/L 讨论： 6.对治疗中的两次药物调整进行分析 出院带药： 还原型谷胱甘肽片 0.1g*36*30 P0 0.2g Tid 左氧氟沙星片0.5g 0.5g*4*2 0.5g QD 愈酚伪麻待因口服溶液 100ml*2瓶 10ml Tid 讨论： 7.请对患者的出院带药进行分析。 8.请提出患者随访建议。 * *