重症肺炎的抗生素选择.ppt

　　一项涉及130例行机械通气并疑为呼吸机相关肺炎患者的前瞻性队列研究表明，选用充足抗菌治疗的重要性。机械通气患者如X线胸片出现新的浸润阴影或肺部阴影有进展并出现下列情况者均应考虑呼吸机相关肺炎：X线胸片示肺脓肿形成；肺组织有肺炎的组织学证据；血培养或胸水培养细菌阳性；支气管肺泡小灌洗液细菌培养阳性；或出现发热、周围血白细胞计数增多及气管吸出物呈脓性改变中2项而又合并无其他原因可解释的肺部浸润者。 　　如细菌培养分离出革兰氏阴性菌株且对针对它的一种以上抗生素耐药或革兰氏阳性分离菌株对甲氧西林耐药又未接受万古霉素治疗者，则该抗菌治疗方案应归入不充分初治方案。5 　　可能增加呼吸机相关肺炎患者死亡率的相关因素中，仅有不充分的抗菌治疗与死亡率增加的危险性有显著相关值（P值＝0.006），经调整后的OR值（相对危险度的比值比）为3.28(95%的可信区间为2.12-5.06)。5 　　一项对西班牙一所医院的322例行机械通气48小时以上的住院患者，进行为期一年的前瞻性研究，亦证明了正确应用抗菌治疗的重要性。1若X线胸片示肺部出现新的阴影，且阴影持续存在并有下列两项或两项以上症状体征者可诊断呼吸机相关肺炎：体温38℃，周围血白细胞计数10,000/mm3, 脓性气管分泌物涂片革兰氏染色镜检发现一种或多种细菌。Logistic回归分析确定，不恰当的抗菌治疗是显著(P=0.02)增加呼吸机相关肺炎唯一可调整的危险因素。其他危险因素包括快速致死或最终结局为死亡的潜在疾病，恶化的急性呼吸衰竭，休克或住非心脏外科手术ICU 。 ℃ 本研究表明，更改初始抗菌方案的最常见原因是所用抗生素不能覆盖引起感染的致病菌（占62%）。其次为临床反应差（占36%），2 因此抗生素经验用药的初始方案的选择是治疗成功的关键。在抗生素治疗期间，细菌对所用抗生素产生耐药性而必须更改抗菌方案者占6.6%。 一项为期一年、评估ICU感染肺炎抗生素初治方案改变的前瞻性研究表明，绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是ICU感染肺炎最常见的致病菌。2抗生素初治方案经常不能覆盖上述致病菌。然而，50%的不动杆菌属和36.8%绿脓杆菌分离株的治疗失败主要是初始抗生素选用不当。所选抗生素也常不足以覆盖肠杆菌属、粘质沙雷氏菌和金黄色葡萄球菌等其他致病菌株。 在评估130例呼吸机相关肺炎治疗方案更改的前瞻性队列研究中，44例患者因抗生素不足以覆盖致病菌而更改治疗方案。5 最常见原因是分离出对正在应用的三代头孢菌素耐药的革兰氏阴性杆菌（19株对头孢他啶耐药，4株对头孢曲松耐药）。更改抗菌治疗方案的其他指征为：需加用万古霉素的MRSA7株，对氨基糖苷类耐药的革兰氏阴性杆菌4株，环丙沙星耐药菌3株，或耐亚胺培南的革兰氏阴性杆菌2株，需加用抗真菌药2例或需加用抗病毒药3例。 一项对内科和外科ICU感染肺炎进行的为期一年前瞻性研究表明，治疗方案的正确与否极大地影响死亡率。146例接受不恰当抗生素治疗方案者中有36例死亡，死亡率为24.7%，而接受合适抗生素治疗者的死亡率为16.2%(46/284)，二者差异有显著性(p=0.0385)；2 抗生素治疗方案选用不当与肺炎并发症发生的增加也显著相关（二组95%可信区间分别为2.25±1.98vs1.73±1.82,p0.001),二组休克发生率分别为28.8%和17.1%(p0.005),胃肠道出血的发生率分别为21.2%和10.7%(p=0.003)。 Luna等对132例住院72小时以上患呼吸机相关肺炎者进行了前瞻性观察研究。3 经支气管镜行支气管肺泡灌洗术在作出临床诊断24小时内进行。全部患者均接受抗生素治疗：107例在支气管镜检查前用药，25例在支气管镜检查后立即用药。经支气管肺泡灌洗液确证为肺炎的患者中，如分离菌浓度104cfu/ml且对所用抗生素是敏感者，则认为该抗菌治疗方案是恰当或充分的。早期给予合适抗菌治疗（如获得细菌培养结果前给药）可明显降低呼吸机相关肺炎的死亡率(p0.001)。相反，延迟至支气管肺泡灌洗术后或获细菌培养结果后给予抗生素治疗，即使那时抗菌治疗是恰当的，亦对肺炎死亡率无明显影响。 1992~1993年的一项监测研究，比较了8种常用抗生素（头孢吡肟、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南和哌拉西林）对美国83个实验室的8165株革兰氏阴性菌和4409株革兰氏阳性分离菌株的抗菌活性。25 根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)颁布的折点浓度，分别采用E试验法和微量肉汤稀释法检测9353株和3221株分离菌株对抗生素的敏感性。大多数革兰氏阴性菌对所检抗生素敏感；许多抗生素对相当部分革兰氏阳性菌相对无效，然而亚胺培南证实了其最强的抗菌活性（E