AECOPD抗菌治疗的新进展.ppt

Plenary 1 Show Leading Causes of DeathsChina (Cities), 2001 COPD的多种病理生理学变化 感染恶性循环 AECOPD抗生素治疗 AECOPD抗生素治疗可以 减少气道内细菌数量，避免发展成肺炎 预防病毒感染继发细菌感染 打破感染恶性循环 呼吸道感染治疗的特殊问题 痰细菌培养是可信度最低的一种检查 口咽部正常菌群通常是不致病的，但当宿主免疫功能低下时亦可致病 肺炎球菌、金葡萄、流感嗜主杆菌可在健康人呼吸道定植，分离出细菌并不意味为致病菌 标本污染，检出率低，时间上的滞后，初始的抗生素治疗都是经验性的，药物选择和方案制定均受个人因素的影响 呼吸道感染治疗的特殊问题（继续） 抗菌药物选择应考虑下述因素 呼吸道感染的不同类型 细菌耐药的流行趋势 指南属于原则性的纲领性指导文件，运用时一定要参照本地区、本医院细菌耐药的流行资料选择抗生素 血液/支气管屏障使支气管分泌物或肺内药物浓度明显低于血药浓度，仅根据血药浓度/MIC制定治疗方案不完全适用于肺部感染。有的抗生素穿透力很低，仅管体外按血药浓度是敏感的，但对呼吸道感染而言可能就不敏感，必须考虑体外试验结果与体内效率之间的差异。 抗生素使用 不合理使用抗生素包含下述情况： 选用无效抗生素 药物剂量不足或过量 用药途径不恰当 细菌发生耐药后仍继续使用该种抗生素 不重视病原学检查 不合理的联合用药 忽视患者的全身情况 忽视痰液引流 抗菌药物选择 抗菌药物选择（继续） 抗菌药物选择（继续） 抗菌药物选择（继续） 抗菌药物选择（继续） AECOPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的 口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高 抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择 患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关 抗生素可降低AECOPD复发率 Adams SG, Chest, 2000 抗生素推荐方案 11项随机、安慰剂对照研究 I 型比其他型用抗生素有好处 疗程 3～14天 常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZ ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001 AECOPD经验治疗的推荐方案 Cunha,2002 药物 口服剂量和疗程 左氧氟沙星 500mg, Qd ? 5d 加替沙星 400mg, Qd ? 5d 莫西沙星 400mg, Qd ? 5d 多西环素 100mg, Q12h ? 5d 克拉霉素 1.0 g Qd ? 5d 阿齐霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd ? 4d 经验性治疗（加拿大指南） 临床特征 病原体 抗生素 单纯型 痰量↑，脓性， 流感嗜血 阿莫西林 FEV1＞50%， 副流感嗜血 多西环素 无附加危险因素 莫拉卡他、肺球 SMZco 复杂性 痰量↑，脓性， 同上 呼吸氟喹喏酮 FEV1＜50%，老年人， GNB↑，并耐药 复方酶抑制剂 每年恶化≥4次，有重 II/III代头孢 要合并症，营养不良， 新大环内脂类 长期口服激素 化脓型 多数为合并支扩， 同复杂型 环丙沙星 持续咳嗽 肠杆菌科↑ 其他抗假单 绿脓杆菌↑ 胞菌药物 AECOPD疗效评价需考虑 短期后果 治愈/改善 恢复速度 细菌负荷减少(清除) 支气管炎症反应减少 生活质量 肺功能 长期后果 离下次急性发作的时间 COPD进展 生活质量 社会和整体经济学分析 AECOPD抗菌治疗策略 应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率 气道上皮损伤 纤毛运动受抑 下呼吸道细菌定植 反复感染 肺功能障碍 机体防御体系受损 吞噬细胞功能下降 中性粒细胞肺内聚集 释放多种炎性介质 细胞因子 弹性蛋白酶活性增加 肺炎链球菌 首选药物 可选药物 ? 青霉素敏感 (MIC0.1ug/ml) 青霉素G或V，阿莫西林 头孢菌素*、大环内酯*、克林霉素、新喹诺酮类*、多西环素 ? 青霉素中度耐药 (MIC 0.1-1ug/ml) 青霉素（静脉、大剂量、胃肠外给药），头孢曲松或头孢噻肟，阿莫西林，新喹诺酮类