CAP案例介绍.ppt

1例社区获得性肺炎案例讨论 南昌大学第一附属医院呼吸科 临床药师培训学员LXL 主要内容 病例介绍 基本情况：患者，男性，29岁。 主 诉：咳嗽、畏寒、发热8天，胸痛1天 现 病 史：缘于8天前受凉后出现咳嗽，伴畏寒、发热，1天前出现胸痛。咳嗽以干咳为主，痰少，发热时体温最高达39.1 ℃，发热呈持续性，无鼻塞流涕，无咯血，无呼吸困难，无腹痛、恶心、呕吐等症状，胸痛为右侧胸部隐痛，咳嗽及深吸气时加重。多次在当地诊所静滴先锋类药物治疗症状无明显缓解（具体治疗不详）。于11月22日入我院门诊就诊，行胸片检查提示：两肺多发斑片状密度增高影，考虑感染。血常规WBC:17.48×109,N%:77.5%。给予抗感染治疗（用药不详），无明显好转。为进一步诊治，门诊拟“肺炎”收入住院。 既往史：平素健康状况一般，1年前有“十二指肠球部溃疡”病 史，自述在当地医院已治愈。其余无特殊。 过敏史：否认药物过敏史。 个人史: 吸烟5年，10支/天。其余无特殊。 体格检查：T36.3℃,P78次/分，R20次/分，Bp106/52mmHg 入院神清，急性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋 巴结未及肿大。听诊双肺呼吸音粗，两肺未及明 显干湿啰音。 辅助检查：11/23胸部CT提示：两肺多发感染性病变。 入院诊断：社区获得性肺炎，非重症。 诊疗计划： 1、完善三大常规、血生化、痰涂片等检查； 2、抗感染，补液等对症处理； 3、入临床路径 诊治过程： 入院后给予双氯芬酸钠栓、地塞米松、磷酸可待因桔梗片、 维生素C、25%盐酸精氨酸等对症处理，抗感染治疗为： 11月23日～ 24日：美洛西林舒巴坦5g/NS100ml,bid ivgtt 11月25日～ 26日: 美罗培南0.5g/NS100ml, Q8H, ivgtt 11月27日～ 30日: 替考拉宁0.4g/NS250ml, QD, ivgtt 11月23日～30日： 乳酸左氧氟沙星0.4g , qd, ivgtt 12月1日： 头孢唑肟钠2g/NS100ml, ivgtt 12月1日患者出院，出院带药：莫西沙星6片 入院第三天主任查房后评估患者治疗情况指出患者仍反复发 热，且血常规提示白细胞居高不下，考虑患者病情较重，予 退出临床路径。 其它相关实验室检查： 11/24：HIV，痰抗酸染色阴性。ESR:17, CRP:104, PCT:2.03。 痰革兰染色示：可见少量革兰阳性球菌。 11/26:大便常规正常，HBV、HCV、TPAb、Anti-CCP均为阴性， 痰支原体培养阴性，血生化正常,凝血功能基本正常。 11/27:支气管刷片抗酸染色阴性，痰培养阴性。 血气分析：PH:7.49,PCO2:37, PO2:93,HCO3-:47,SO2:97.9% 11/29:血培养阴性。 11/30: ESR:12, CRP:31.4, PCT:﹤0.05。 患者住院期间用药表 治疗结果： 患者经抗感染、地塞米松抗炎，补液、退热、镇咳等治疗 后，无畏寒、发热、胸痛等症状，咳嗽明显好转。查体双 肺呼吸音仍粗。复查胸部CT提示：右肺中叶病灶与老片 对比有缩小，余未见明显改变。 社区获得性肺炎诊断和治疗 社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。 一、CAP的临床诊断依据 1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2．发热。 3．肺实变体征和(或)湿性啰音。 4．WBC10x 109／L或4X 109／L，伴或不伴 核左移。 5．胸部X线掺查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 二、CAP住院条件 1．年龄65岁 2．存在基础疾病或相关因素 3．体征异常 4. 存在以下实验室和影像学异常之一 ⑴ WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L ⑵呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi