感染的早期目标导向治疗.ppt

24小时集束化治疗内容： ⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小剂量糖皮质激素的应用； ⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O； ⑷重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时” 补液目的 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 其他 液体复苏的主要目标：良好的组织灌注 如何选择有效的液体进行复苏？ 病因-----有的放矢 病情-----晶胶兼顾 病程-----时机、速度等具体方案 患者具体情况-----个体化治疗 其他 ? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准 * * 感染的早期目标导向治疗 SIRS和MODS的病理生理机制 致病因素 直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等 产生细胞因子 TNF-α、IL-1、 IL-61、 IL-81 其他继发性炎症介质的产生 激发炎症连锁反应 失控性反应 SIRS MODS 瀑布效应 2001年首次提出早期目标导向治疗 早期目标导向治疗 Early Goal-Directed Therapy （ EGDT ） 对重症（严重的败血症或脓毒血症休克）患者在作出诊断的最初6小时内，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 6小时复苏集束化治疗： 6h内达到复苏目标： ①中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ②平均动脉压65mmHg； ③尿量0.5ml/kg/h； ④ScvO2或SvO270%。 巴塞罗那宣言 2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSC） S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症 S2: 制定管理指南，旨在改善预后 S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南 2006年，为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。 EGDT是重症液体复苏的里程碑概念 早期目标导向治疗是重症感染液体复苏的里程碑，具有划时代的意义 早期目标导向治疗已经获得国外医学界的一致认可 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时” EGDT：应用晶体液还是胶体液? 血及血制品 全血 血浆 红细胞 天然胶体 白蛋白 人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 低渗液 葡萄糖水溶液 等渗液 林格氏液 生理盐水 高渗液 7.5%的盐水 血 制 品 ● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南” 并发危险性大 ● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制 扩容效果不理想 ● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 血制品不可单纯用于扩容 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南) 近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血 输红细胞比输血浆好