理赔审计培训方案.ppt

天安保险股份有限公司 理赔审计培训 稽核审计部 2009年5月 目录： 一、理赔基本流程 二、理赔审计基本思路 （一）基础数据及材料的准备 （二）赔案的抽取 （三）岗位职责及核赔权限 （四）赔案的检查 （五）证据的固定 （六）经办人的确认 （七）后续工作 三、赔案检查实务 第一部分 公司理赔简要流程及各流程单证介绍 一、接报案 客户出险采取电话或上门的方式向公司进行报案，提出索赔申请。 主要单证及依据：1、接报案登记簿；2、接报案录音系统；3、受理单。 二、调度 根据接报案信息，将案件调度至查勘外勤进行现场查勘。 三、查勘、定损、核价 理赔外勤人员根据调度信息，对事故现场进行查勘，并根据查勘情况判断是否属于保险责任。根据情况并对车辆损失情况进行核定。 主要单证及依据：现场查勘报告，现场查勘照片。 核价员根据查勘外勤录入查勘信息及拆检情况，对事故损失部件进行核价，并对定损拆检的合理性进行检查。 主要单证及依据：远程核价系统、核价单。 四、立案 公司对是否属于保险责任进行初步判断，并在系统内进行立案操作 五、未决管理及客户材料收集 负责收集各岗位理赔案卷材料，收集客户材料，并对未决案件进行统一管理。 主要单证及依据：未决案件清单，未决案件卷宗 六、理算 根据现场查勘核价情况，对案件进行理算，确定赔偿金额。 主要单证及依据：理算书 七、核赔 核赔人根据调查情况，对案件的真实性和合理性进行审核，确定赔案是否可以支付。 主要单证及依据：理算书、结案小结 八、结案 由内勤人员在系统进行结案操作，至此案件属于业务已决状态。 九、赔付 财务进行赔款支付。 主要单证及依据：赔款理算书、赔款结算单、赔款收据 十、单证清分和赔案装订。 对已决赔案按照标准进行装订，并归档管理。 主要单证及依据：已决赔案清单、已决档案 第二部分：理赔审计基本思路 一、基础数据及材料的准备 二、赔案的抽取 三、岗位职责及核赔权限 四、赔案的检查 五、证据的固定 六、经办人的确认 七、后续工作 一、基础数据及材料的准备 对要审计机构的理赔基础数据的收集，在VISDA提取公司理赔数据，为今后的审计做准备。(此部分建议在日常工作中关注，注意日常提取数据) 对理赔管理相关的登记簿等材料进行收集，了解机构不同时期的理赔权限，为今后核对赔案信息作好准备。 二、赔案的抽取 首先要做好赔案数据的日常积累工作，可以按照月度在系统提取明细数据保存备用。 1、抽取出险时间接近出单时间或者是财务结清日期的赔案（演练）； 2、抽取接近机构核赔权限案件，重点是单方事故； 3、抽取被保险人为天安保险股份有限公司XXX的案件； 4、抽取企财险、人身险及其他非车险案件，一般数量较少可全部抽取； 5、抽取出具过加险种批单的赔案，如出现日期接近批单日期将重点抽取； 6、抽取出险次数多的赔案进行检查； 7、在档案库内随机抽取部分赔案。 抽取方法，将抽查赔案形成清单，第一批次建议抽取五十份左右（年审或常规审计），并注意清单提供时间最好是选择上班后不久，然后对抽取时间进行计时，初步判断其已决案件管理情况是否便于赔案查找。 技巧：首先要熟悉一下档案库，提供清单后，适当时间对档案库进行检查，看是否有突击装订赔案或重新装订的情况。 在档案库要顺便看一下存档情况，例如交强险是否可以单独存放，是否有其它部门材料等等。 对于举报调查，可以先进行谈话，然后要求其写出部分内容然后进行核对检查。 三、岗位职责及核赔权限 对理赔管理情况进行了解，掌握公司岗位设置及各岗位人员基本情况，特别关注核赔人及现在所说的主办案人。 四、赔案的检查： 按照材料是否齐全、案卷缮制质量、审核权限情况、案件真实性、理算的准确性、案件支付、对查勘费的支出进行检查、其它等八个方面进行检查，具体检查步骤在第三部分进行重点讲解。 五、证据的固定 对相关资料进行复印，可以结合公司远程核价系统进行，由于核价系统的存在，证据