电工进网作业许可证续期注册表格.doc

电工进网作业许可证续期注册申请表 姓名 性别 出生年月 许可类别 许可证号 许可证有效期 年 月 日 至 年 月 日 文化程度 身份证号 联系地址 联系电话 邮政编码 工作单位 个人 作业 行为 简况 申请人（签名）： 年 月 日 单位审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 （单位签章） 以下各栏由考核点填写 健康状况 良好（√） 其他（ ）________________ 续期注册培训单位 续期注册培训课时 40 续期注册考试成绩 考核分中心 审核意见 考核分中心主任（签名）： 年 月 日（分中心签章） 填表说明： 1、申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写。 2、联系地址、邮政编码、联系电话根据电工本人情况填写。 3、个人作业行为简况应从注册有效期开始时间填起，并说明在有效期内有无重大违章作业行为记录 血压 mmHg 心 医生签章 肺 腹部 外 科 头颈 脊椎 四肢关节 医生签章 眼科 视 力 左； 右； 色觉 医生签章 五官科 听 力 左； 右； 耳疾 医生签章 心电图 医生签章 体检 结论 体检医院 （盖章） 进网作业电工体检合格标准 一、无精神疾病史及癫痫史，无家族史。 二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。 三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。 四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。 五、左右耳听力均达到5米以上。 附件： 电工进网作业许可证续期注册延期申请表 姓名 《电工进网作业许可证》编号 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 注册类别 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类（ ） 健康状况 良好（ ） 其他（ ）________________ 证明（工作、生病、生育） 盖章 年 月 日 分中心意见： 盖章 年 月 日 进网培训中心意见： 盖章 年 月 日 资质管理中心意见： 盖章 年 月 日 注：手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误 的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 档案号：