佛山市初始排污指标核定与分配申请表.doc

佛山市初始排污指标核定与分配申请表 基本情况（必填项，申请单位填报） 企业名称 组织机构代码 — （ ） 单位地址 佛山市 区 街道（镇） 号 法定代表人 法定代表人 身份证号 委托代理人 委托代理人 身份证号 联系人 联系人固定电话 联系人手机 （用于接收业务办理进度信息） 电子邮箱 （用于接收业务办理结果） 行业类别 行业代码 排污许可证编号 排污许可证 有效期 环境影响评价及批复情况（必填项，申请单位填报） 环评批复废水排放量（万吨/年） 环评批复废气排放量 （标万立方米/年） 主要污染物及 指标类别 化学需氧量 氨氮 烟(粉)尘 二氧化硫 氮氧化物 环评批复排污指标量 （吨/年） 环评批复执行排放标准（mg/L，mg/Nm3) 申请资料清单 序号 资料名称 是否提交 备注 1 工商营业执照 复印件 2 法定代表人身份证 复印件 3 佛山市排污权业务办理授权委托书（委托代理时需提供） 原件 4 委托代理人身份证（委托代理时需提供） 复印件 5 排污许可证正、副本 复印件 6 建设项目环境影响评价文件 复印件 7 建设项目环评审批批复意见 复印件 备注： 1、以上申请材料用A4纸，复印件应与原件一致，并签字、盖章，多页须页签或盖骑缝章，按顺序整理成册。 2、采用网上办理的，全部资料请按A4纸大小、PDF格式、加盖公章彩色扫描发送至fspwq@foshanepb.gov.cn；采用现场办理的，请携带上述资料到佛山市公共资源交易中心排污权业务统一受理点（佛山市禅城区季华五路28号公交大厦二楼）。 3、业务咨询服务电话：0757 四、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。（申请表加盖骑缝章） 申请单位（盖章）： 法定代表人/委托代理人（签字）： 年 月 日环保部门核定分配结果（以下部分由环境保护部门填写） 废水排放量 （万吨/年） 废气排放量 （标万立方米/年） 主要污染物及 指标类别 化学需氧量 氨氮 烟(粉)尘 二氧化硫 氮氧化物 核定与分配 排污指标量 （吨/年） 核定计算浓度 （mg/L，mg/Nm3) 现执行排放标准（mg/L，mg/Nm3) 审核意见编号 审核机关（盖章） 年 月 日 注：核定计算过程可另附EXCEL表 — 1 —