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2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见
2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见2015年2月,美国神经重症协会(NCS)和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死(Large hemispheric infarction,LHI)指南。LHI又称为恶性脑梗死,是一种毁灭性的疾病,死亡率和致残率很高。现将指南推荐意见翻译如下:
一、气道管理
1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。(强推荐,极低质量证据)。
2.即使不能交流和配合,符合以下标准者应该尝试拔管(强推荐,极低质量证据):
(1)自主呼吸试验成功
(2)口咽部无分泌物聚集
(3)咳嗽反射存在,插管不耐受
(4)无镇静和镇痛
3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。(弱推荐,低质量证据)。
二、过度换气
1.LHI患者不应该预防性过度换气。(强推荐,极低质量证据)
2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。(弱推荐,极低质量证据)
三、镇静镇痛
1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。(强推荐,极低质量证据)
2.尽可能给予最低强度的镇静治疗,尽可能尽早停止镇静治疗,同时应保持生理学稳定,防治患者的不适感。(强推荐,极低质量证据)
3. 对于LHI患者,不推荐每天常规进行唤醒试验。存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。推荐进行神经功能监测(至少包括ICP和CPP)以指导镇静治疗,生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。(强推荐,极低质量证据)
四、胃肠道
1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。一旦撤掉镇静和机械通气,应该进行吞咽功能评价。(弱推荐,极低质量证据)
2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。(弱推荐,极低质量证据)
3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者,应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。(弱推荐,极低质量证据)
五、血糖的控制
1.应该避免低血糖和高血糖。采用胰岛素控制血糖,血糖目标为140-180 mg/dl。(强推荐,极低质量证据)
2. 在LHI患者,避免静脉内输注糖溶液。(强推荐,极低质量证据)
六、血红蛋白
1.应该把LHI患者的血红蛋白维持在7g/dl或以上。(强推荐,极低质量证据)
2.制定血红蛋白的理想目标时,临床医生应该考虑患者的特殊情况,比如有外科手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性严重出血、动静脉氧摄取不良。(弱推荐,极低质量证据)
3.尽少抽取血液样本,以降低LHI患者贫血的风险。(弱推荐,极低质量证据)
七、DVT预防
1.血流动力学稳定且ICP不高的LHI患者,推荐早日活动以预防DVT。(强推荐,极低质量证据)
2.LHI患者的DVT预防应该从入住ICU开始,包括整个不能活动期间。(强推荐,极低质量证据)
3.推荐使用IPC预防DVT。(强推荐,极低质量证据)
4.推荐使用LMWH预防DVT。(强推荐,低质量证据)
5.不推荐使用弹力袜预防DVT。(强推荐,中等质量证据)
八、抗凝
1.对于高血栓风险的患者,推荐LHI发病后2-4周重启口服抗凝治疗。(弱推荐,极低质量证据)
2.早期口服抗凝治疗应该基于患者的临床风险评估和其他检查结果(如人工瓣膜、急性DVT、急性PE、或TEE发现心脏内血栓)。(弱推荐,极低质量证据)
3.在外科治疗不迫切的情况下,LHI合并AF或血栓风险的患者无抗凝期间应给予阿司匹林治疗。(弱推荐,极低质量证据)
九、血压管理
1.一般来讲,LHI患者应该遵循目前缺血性卒中指南管理血压。缺血性卒中不合并出血转换者MAP应该维持在85mmHg以上,SBP维持在220 mmHg以内。(强推荐,低质量证据)
2.避免血压过度波动,特别在LHI的早期阶段。(弱推荐,低质量证据)
十、激素
不推荐使用激素治疗LHI患者的脑水肿。(强推荐,低质量证据)
十、巴比妥治疗
因为风险大于获益,不推荐巴比妥盐用于LHI患者。(强推荐,低质量证据)
十一、体温控制
1.不适于外科治疗的患者,可以考虑低温治疗。(弱推荐,低质量证据)
2.低温治疗的目标体温为33-36°C,持续24-72h。(弱推荐,低质量证据)
3.推荐保持体温正常。(弱推荐,极低质量证据)
十二、头位
1.大部分LHI患者都应该保持水平卧位,ICP增高者建议床头抬高30°。(弱推荐,极低质量证据)
十三、渗透性治疗
1.存在脑水肿证据时,推荐使用甘露醇和高张盐水减轻脑水肿和组织移位。(强推荐,中等质量证据)
2.推荐使用渗透压间隙(osmolar gap)代替血浆渗透压指导甘露醇剂量和治疗的持续时间。(弱推荐,低质量证据)
3.推荐使用血浆渗透压和血钠水平指导高张盐水的剂量。(强推荐,中等质量证据)
4.急性肾损伤者慎
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