土门卫生院平安医院创建工作标准.doc

土门卫生院平安医院创建工作标准 ? 目标 内? 容 要? 求 考评办法 标准分 扣分标准 实得 分 医疗执业环境明显改善（10分） 医院积极组织创建活动。 成立创建活动组织。 查阅资料 2．5 未成立组织不得分；组织不健全扣1分 ? 有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。 查阅资料 2．5 无方案不得分；方案不完整扣1分；不落实倒扣1分 ? 工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。 查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员5～10人） 2．5 目标和任务不明确不得分；发现1人不知晓扣1分 ? 医院广告符合规定 医院按规定发布医疗广告 查阅报刊等资料，现场察看 2．5 发现医院发布违规广告不得分。 ? 医疗服务质量明显提高（30分） 医德医风规范、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。 大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅《医院评价标准与细则（试行）》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≧95%。 按《医院评价标准与细则（试行）》相关项目进行考评 3 得分率每少3%扣1分 ? 基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。 基础管理（含核心制度、岗位职责等）、质量（含“三合理”与医疗文件书写质量等）、服务（含流程、环境、人性化服务等）、安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公示、药占比、平均门诊与住院费用等）等，按省年度省医院管理年活动考评细则，要求得分率≧90%。 按医院管理年活动考评细则进行考评 9 得分率每少2%扣1分 ? 贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理。 所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。 查阅资料、现场察看 4 做不到不得分 ? 健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。 查阅资料、现场考核 4 无制度或不落实不得分 ? 健全落实药物不良反应监测制度。 查阅资料、现场考核 2 无制度不得分，执行不全面扣1分 ? 严格执行卫生部处方管理办法。 随机核查处方、现场考核医、药人员 3 有一项不符合扣3分 ? 严格技术准入制度的情况。 严格实施手术分级分类管理。 抽查任意两天手术了解分级分类管理情况 3 一项做不到扣3分 ? 严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。 查阅相关资料，现场调查了解 2 有一项未执行不得分 ? 医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少 （17分） 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件。 医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。 查阅资料，现场考查 2 组织体系不完整扣1分；投诉处置不得当扣1分 ? 有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。 查阅资料及记录 1 无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分 ? 及时上报医疗事故和重大医疗过失。 查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解 1 未及时上报1例扣1分；隐瞒不报1例倒扣2分 ? 没有发生“医闹”事件。 查阅资料、走访了解 1 发生一起不得分 ? 有安全管理措施并能落实。 制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。 查阅资料，现场考查 3 无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分。 ? 有创建平安医院、平安科室的培训计划、考核的制度，并认真落实。 查阅资料 1 无培训计划、考核不得分；落实不到位扣0.5分 ? 制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。 查阅资料，现场考查 1 无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检查记录扣1分；发现一处安全隐患扣1分 ? 认真贯彻《必威体育官网网址法》，切实做好必威体育官网网址工作。 查阅资料，向有关部门核实 1 无相关必威体育官网网址措施不得分；发生泄密事件不得分 ? 有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。 查阅资料 1 无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在倒扣2分 ? 应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。