网吧安全审核备案表.doc

网吧编号：4104820101 “网吧”安全审核备案表 填表单位： 办理机关： 填表日期： 河南省公安厅监制 填 表 说 明 填表范围：本地辖区所有开办“网吧”及其他互联 网上网服务营业场所的单位或个人。 网吧编号：编号共12位，前6位为行政区域代码， 后6位为开办单位的顺序编号，由公安机关统一编号。 接入方式：指通过何种方式接入国际互联网。如： 电话拨号、DDN、ISDN、ADSL、光纤等。 随表照片一律用近期一寸免冠照片，用钢笔填写， 字迹工整，书面整洁。 5、本表一式二份，一份由当地公安机关存档备案，一份由开办单位保存。 “网吧”法人登记表 姓 名 照片 民 族 文化程度 身份证号码 户口所在地 现详细住址 电 话 手 机 E—MAIL 传 真 备注 “网吧”安全员登记表 姓 名 性 别 照片 民 族 文化程度 身份证号码 户口所在地 现详细住址 电 话 手 机 E—MAIL 传 真 备注 汝州市网吧信息网络安全审核表 网 吧 名 称 网吧 编码 法人 姓名 电话 身份证号 QQ 安 全 员 姓名 电话 身份证号 QQ 营业 地址 面积 接入 网络 网通√电信√ 接入 方式 光纤 静态IP 终端数量 106台 机器号与内外 IP对应关系 IP=机器号 √ IP=机器号+100 □ 工商执照 注册号 文化许可证 编 号 消防意见书 编 号 申请单位盖章（签名加盖网吧企业章） 年 月 日 市公安局网安大队意见 年 月 日 “网吧”网络情况登记表 网吧名称 入网方式 网络操作系统及版本 局域网IP范围 运营商及IP地址 服 务 器 型 号 终端数量 是否具备审计功能 服务种类 上网服务 网络 拓 扑结构图 “网吧”经营场所地理位置图 “网吧”经营场所示意图 “网吧”设备登记表 设备名称 型 号 数 量 用 途 备 注 CPU Inteli5-4430 106 电脑配件 主机板 微星b85 106 电脑配件 内存 8g/金邦 106 电脑配件 显示卡 耕昇660 106 电脑配件 显示器 AOCE2769V 56 电脑配件 显示器 NEWONE A 7 50 电脑配件 电源 金河田额定350W 450W 106 电脑配件 服务器 HP-ML310e71 2328-AA 1 服务器 网络数据交换机 和勤XGS-1910-48 5 网络数据交换机 “网吧”工作人员登记表 姓名 性别 文化 程度 身份证号码 现住址