内科学 肺部感染性疾病1.pptVIP

肺部感染性疾病 南华大学附一医院 李宇晖 主讲 第一节 肺炎概述 一、概念： 肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。 二、流行病学： 20世纪90年代，欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎发病率分别约为12/1000人口和5－10/1000住院患者，近年发病率有增加趋势。 三、病因： 发病决定因素：病原体，宿主因素 引起社区获得性肺炎途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近部位感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。 引起医院获得性肺炎的途径：除以上4条外，另加：⑤误吸胃肠道的定植菌；⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌。 四、分类、㈠ 解剖学分类： 1、大叶性（肺泡性）肺炎： 肺实质炎症；致病菌为肺炎链球菌等 X线片示肺叶或肺段的实变阴影 2、小叶性（支气管性）肺炎： 病原体经支气管入侵，引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。 X线片示：肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。 3、间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。 致病菌：细菌、支原体、衣原体、病毒等。 X线片示：表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺 向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。 ㈡ 病因分类： 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎 6、理化因素所致肺炎 ㈢ 患病环境分类： 1、社区获得性肺炎（CAP）：指医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热；③肺实变体症和（或）湿性罗音；④WBC＞10×109/L或4×109/L ，伴或不伴核左移⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 2、医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 诊断依据：1，发热超过38℃ 2，血白细胞增多或减少 3，脓性分泌物 4，X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 五、临床表现 细菌学肺炎的症状变化较大，决定于病原体和宿主的状态。常见症状：咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 肺部革兰氏阴性菌感染的共同的：肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下时，若波及胸腔，可引起胸膜渗液或脓胸。 六、诊断及鉴别诊断 ㈠ 确诊肺炎诊断 病史、症状、体症、X线片，可诊断。 鉴别诊断： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部侵润 ㈡ 评估严重程度： 肺炎严重程度决定三个因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 下列危险因素可加重病情： ①病史：年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD，糖尿病，慢性肺病等。 ②伴症：呼吸＞30次/分，脉搏≥120次/分，血压＜90/60mmHg,体温40≥或≤35，意识障碍，存在肺外感染病灶如脑膜炎。 ③实验室和影像学异常：白WBC＞20×109/L 或＜4×109/L或中性粒细胞＜1×109/L，血气分析：PaO2＜60mmHg, PaCO2＞50mmHg,血Cr＞106umol/L, BuN＞7.1mmol/L;血培养阳性等。 重症肺炎标准如下： 主要标准：1，需要有创机械通气；2，感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：1，呼吸频率≥ 30次／分； 2，氧合指数≤250；3，多肺叶浸润； 4，意思障碍／定向障碍；5，氮质血症（BUN ≥ 20 mg ／dL）；6，白细胞减少（WBC ＜ 4.0×10 ⒐／L );7,血小板`减少（血小板＜10.0× 10⒐／L); 8，低体温；9，低血压。 ㈢ 确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 七、治疗： 抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者：选用大环内酯类，青霉素类，第一代头孢菌素和喹喏酮类。 老年人，有基础疾病或需住院的社区获得性肺炎：第二、第三代头孢，喹喏酮类等。 重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。 肺炎临床稳定标准： 1，T≤37.8℃； 2，心率≤100次／分； 3，呼吸频率≤24次／分； 4，血压：收缩压≥