肾盂输尿管边接部梗阻病例讨论课件.ppt

病历讨论 庆元县人民医院 外科 甲医生（泌尿外科住院医生）： 患者为青年女性，２年前无明显诱因出现左腰部酸胀，间断发作，不伴腹部，腰背部疼痛，无发热，恶心，呕吐等其他不适，６个月前感左腰而腹部酸胀加重，偶有放射痛，自发病以来，精神睡眠可，食欲可，二便如常，体重无明显变化。查体未发现明显异常，血便常规检查，肝肾功能及生化检查未见异常，胸片，心电图检查正常。 结合各项辅助检查结果： 尿常规：红细胞１３８／HP， B超：左肾形态饱满，皮质变薄，肾盏，肾盂扩张，下盏见多个强回声，伴声影，最大直径0.5 cm.。 KUB：左肾区约第三腰椎水平见散在多发高密度影。 IVU：左肾盏扩张，左肾盂积水下级达第４腰椎水平,其下方的输尿管管径正常。 印象为： 左肾盂积水，左肾下盏结石。患者年轻，病程较长，无乏力消瘦等症状，IVU示输尿管无占位性改变，故暂不考虑恶性病变。B超和KUB均未见输尿管结石，因此考虑为左肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO／UPJ），致使左肾盂积水。 患者需要手术治疗，解除梗阻。 乙医生（泌尿外科主治医师） 同意甲医生的意见，患者各项术前检查完备，无手术禁忌证，应行手术治疗。 肾盂输尿管连接部狭窄为原发病变，梗阻原因多为该部位发育异常引起，起搏细胞电活动不能连续传递导致尿动力学的梗阻改变。 此外梗阻还见于输尿管起始部与肾盂高位连接，导致尿液排出不畅，本例患者IVU造影不支持此项病因。 纤维条索或迷走血管压迫而引起的梗阻术前不易明确诊断。病人未作CT，无法判断有无迷走血管跨越肾盂输尿管连接部，可手术探查， 迷走血管常见的是供给肾的动脉血管，应尽量保留，切断肾盂部，越过血管再重新吻合，UPJO导致左肾盂积水，继发左肾下盏结石，故不考虑ESWL和经皮肾镜取石(PNL)。 患者无泌尿系感染，可及早手术，手术方式可采用肾盂切开取石，肾盂输尿管连接部成形术。 丙医生（泌尿外科主治医师）： 两位医师的分析思路很清晰，治疗原则正确。 要补充的是，肾盂输尿管连接处狭窄是先天性常见的梗阻病变，见于各年龄组，儿童及男性发病更多，亦多见于左侧，双侧病变１０％－４０％。 目前，对它病因及发病机制尚未完全明确，UPJO梗阻进展缓慢则期无特异临床表现，多数患者上腹部无不适和腰部稍有不适，有明显症状就医检查时已多为中重度积水，肾功能已受到不同程度的损害，一旦确诊，即应早日手术治疗。 手术方式同意乙医生的意见，选择Anderson Hynes离断性肾盂成形术 完善术前检查：如术前全套等， 手术要点如下（一） 切除肾盂输尿管交界部，裁剪 过多的肾盂，缩小肾盂容积， 使肾盂成漏斗状与输尿管吻合， 输尿剪成斜形，以扩大吻合， 　吻合口正对肾盂内侧，应无张力。 肾盂最低位与输尿管吻合，以保证使吻合口呈漏斗状， 手术要点如下（二） 吻合时应肾盂输尿管两断端对准缝合，不扭转，外翻，内翻，以使肌层细胞恢复连续性。 对巨大肾，实质较薄者应加行肾折叠固定术，这样有利于尿液引流及患肾功能的恢复。 术中常规放置双J管做内支架引流管。由于肾盂输尿管肌细胞　４周后恢复其连续性，肾盂的蠕动波才能传至输尿管，因此双＂J＂管内支架引流要放置４周以上。 肾于输尿管边接部狭窄合并感染应在控制感染后再实施手术。如果抗生素不能控制感染　，可先行经皮肾穿刺造瘘和逆行置入双J管内引流，以后再择期行肾盂成形手术。 手术要点如下（三） 对于术中有明确纤维索带或迷走血管压迫者，要松解纤维索带，解除迷走血管压迫，并根据具体情况　决定是否行肾盂成形术。 对于积水较轻，狭窄段较短者，可行腔内气囊扩张或激光内切开治疗， 由于肾盂输尿管连接部梗阻病变进展隐匿，且进行性发展，致巨大肾积水，对功能严重受损无保留价值的肾应行切除，开放离断式肾盂成形术是治疗UPJ狭窄的金标准， 近年来，腹腔镜肾盂成形术因良好的疗效和微创的突出优势而渐渐为临床医生所推崇。 手术 入院后第３天行手术治疗：肾盂切开取石，肾盂输尿管连接部成形术，。取左侧十一肋间切口长约20CM，依次切开皮肤肌肉各层进入腹膜外间隙，暴露上段输尿翻案和肾盂，控查发现肾盂积水，宽约1.5CM； 输尿管连接部明显狭窄，长约0.8CM，周围无迷走土坷垃管及纤维条索压迫。 切开肾盂，取出直径2－5MM圆形结石20多粒，探查肾盂，肾盏无残结石， 裁剪肾盂，切除输尿管肾盂连接　部1.5CM,输尿管内置D－J管一根，一端位于膀胱，一端位于肾盂，以４－０可吸收线将肾盂与输尿管前后面连续缝合。 切口下方皮肤刺口置腹膜外引流管一根，检查术区无渗血，清点器械纱布无误后分别肌层，皮肤各层。切除标本输尿管留送病理。 术后处理及恢复情况 术后当天进行静脉抗炎补液，恢复过程顺利，术后第１天进半流食，第１天恢复普通饮食，术第３天肾周腹膜后引流液0ML，拔除引流管，第７天拔除尿管，并行切口　拆线