《路政管理许可申请表》.doc

路政管理许可申请表 申请单位（个人）签章： 申请时间： 受理单位： 许 可 申 请 栏 申请人： *** 地址： *** 法人代表： *** 电话：*** 联系人： *** 地址： *** 电话：*** 申请地点： 县 道 219 线（路） 荆新 公路 + 5K+210 米 申请事由：根据省计委批复开工的荆荆原油管道工程需穿越X219公路1处 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： （注：如此栏不能完全满足时可另附图） 申请事项具体内容： 申请事项:特殊占利用公路 具体内容:石油管道斜穿X219公路，采取顶管方式通过，在K7+210M处斜穿，至K7+218M处穿出。套管纯钢制造，具备足够的抗压力，从公路路面下1米处穿过，原油管内置套管中，公路用地（含公路）内套管长度18米。 （注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。） 时效：2日 申请实施起止时间：2005年4月3日至4月4日 安全保障措施：1、采用纯钢套管；2、及时运走弃土；3、设置安全警示标志，设专人指挥交通。4、负责管道使用期间的安全保障。 修复、改建公路的措施或者补偿数额：因施工造成公路损害，由申请人无偿按标准修复。  许 可 审 批 栏 现场勘验审定项目 项 目 数量 单位 时间 收费标准 金额 特殊占利用公路 （顶管穿越公路） 1 处 1年 \ \ 勘验或经办人：*** ***?? 2005 年 3月5 日 县（区）路政管理部门意见： 请领导审示。 经办人：*** 2005 年 3月10 日 负责人： *** 2005年3月12 日 市级行业主管部门意见： 拟同意。请省局领导审示。 负 责 人：*** 2005年3月 16 日 省级行业主管部门意见： 同意许可。 负 责 人：*** 2005年3月 20 日 备注： 填表须知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 至某地 至某地 18m 12m 至某地 至某地