电梯监督检验自检报告书(有机房).docVIP

填写说明 本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。 2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 安装地点 内部编号 产权单位（开发商） 使用单位（小区名称） 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 门 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径mm 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 拖动方式 □ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自检结论 经自检，综合判定该电梯： 合格，可申报电梯检验部门申请现场监督检验。 不合格，需整改。 自检人员（签字）： 技术负责人（签字）： （施工单位章） 年 月 日 备注  项目及类别 自检内容与要求 自检结果 1 技术 资料 1.1 制造 资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期安全装置主要部件的型式试验合格证① 门锁装置型式试验合格证② 限速器型式试验合格证③ 安全钳型式试验合格证④ 缓冲器型式试验合格证⑤ 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证⑥ 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证⑦ 驱动主机型式试验合格证⑧ 控制柜型式试验合格证等 ⑨ 限速器调试证书 ⑩ 渐进式安全钳的调试证书或者机器设备间 1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4)施工自检记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 1.3 改造 、 重大 维修 资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳