脊柱外科病案质量管理的pdca循环.doc

脊柱外科病案质量管理的PDCA循环 质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。 1计划（PLAN） 根据三级医院自查表，发现病历质量缺陷，未达标情况如下。 332 4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技，开展质量管理工作。 B 符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。 科室能提供使用管理工具，分析科室质量安全中的问题，并改进，有案例说明。 333 4．2．5 4．2．5．2。 A 符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。 有资料及数据证实科室质量与安全管理取得明显成效。 439 4．5．7 4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质 量和安全管理。 C 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4．进行质量与安全管理培训与教育。 1.查看科室有质量与安全小组名单。2.查看有年度科室质量持续改进方案。3.查看有科室检查，并记录于科室质控记录本中。4.查看科室继教培训记录中有医疗质量、安全的培训。 440 4．5．7 4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质 量和安全管理。 B 符合“C”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 1.查看科室质控记录本有定期根据科室质量管理改进方案进行自查的记录。2.每月有分析、改进措施。3.分析报告者有对常见问题改进前后的对比数据。 443 4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 B 符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 查看科室是否定期（每季度）分析科室质量安全指标实现的情况，对存在问题提出针对性的改进措施。 444 4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 A 符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 查看科室质控总结，各项指标曲线图，呈正向变化。 1.1 健全院科两级病案质量管理体系：科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。 1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度 参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《福建省病历书写规范》、《福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。 2实施（DO） 在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各医务人员，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。 2.1规章制度的下达 各项制度经科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，质控科专职人员经常指导临床一线人员贯彻执行。 2.2计划执行前相关人员培训 组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。 2.3严格按着制度的要求执行 各医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。 3检查（CHECK） 检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。 3.1 环节质量检查 包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出