个案病例分享 心内二 2016-1.ppt

个案病历分享 心血管二区 郭维英 基本信息 患者廖惠卿，女，65岁，因“反复头晕8年，双下肢乏力1周”入院。 诊断：1.头晕、双下肢乏力查因； 2.高血压2级 很高危组 现病史 患者8年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感 无天璇地转感、视物模糊， 无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁； 无胸闷气促，无肢体抽搐， 1周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲，脱水貌，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动，无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常 既往史 既往有高血压病史8年，近期服用“厄贝沙坦”降压，自诉血压控制尚可 既往曾因骨折行右侧股骨头置换术(具体不详)。 否认“结核”等传染病史，无重大外伤、手术史，未发现药物、食物过敏，无输血史。 否认““糖尿病”病史 体格检查 T 36℃ P 80次/分 R 16次/分 BP 116/58mmHg。 神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明大，心率80次/分，节律规整，心音无明显增强或减弱，各瓣膜区未闻及杂音。 腹平软，无压痛、反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感觉系统及共济系统未见异常。 辅助检查 2015-11-12住院当天检查 心电图：1.窦性心律 2.电轴左偏； 3.QT间期延长及ST-T改变 血常规：WBC 9.67 10E+9/L。 急诊生化：葡萄糖 52.70mmol/L 糖化血红蛋白(HbAlc) 15.2% 甘油三酯4.64mmol/L 辅助检查 根据辅助检查结果诊断考虑： 糖尿病 糖尿病酮症。 在院情况及处理——血糖 在院情况及处理——血糖 患者儿女孝顺，任由老人喜好进餐，尤其喜好甜食类，夜宵喜好甜粥。 从未监测过血糖。 与儿子同住，儿子对 治疗依从性好，已购买血糖监测仪，并有学习血糖监测方法和胰岛素注射方法的欲望。 胰岛素的注射 宣 教 告知糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。并让患者了解其危害。 告知患者进食尽量“定时”，医院有食堂及送餐服务，能满足较简单的需求。 告知患者进食尽量“定量”，不能“随心随兴”进餐（尽量不吃夜宵），更不能“暴饮暴食”！应“少量多餐”，清淡饮食，利于血糖保持平稳。 强调血糖监测及胰岛素应用的必要性。 教导导家属每日定时准确测量患者血糖。 教导导家属三餐前给病人按医嘱准确 注射胰岛素。 低血糖的预防及处理 告知低血糖的危险。 如在住院期间自觉上述症状，应按床头呼叫铃立即告知医生护士，及时监测血糖。 建议随身备有含糖食物，如苏打饼干两片、糖果一颗或者含糖饮料半瓶，不能等饿了再去买。（一般在10-20min左右可恢复 ） 告知患者得留陪人一名，如遇上述症状，应就地休息或平卧，预防跌倒等不良后果的发生。 告知患者出院后外出时要随身携带两件宝物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），以备发生低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。 酮症酸中毒 酮症酸中毒 酮症酸中毒的预防和处理 合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。 按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 如感身体不适，即使就医并出示糖尿病 随访卡，不可随便用药，以免延误病情。 鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗 变主动治疗。 在院情况及处理——并发症 糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变 针对患者双下肢乏力及精神疲,间有双上肢不自主抽动，在控制血糖的基础上，医生进行了改善循环（如NS 100ml+长春西汀20mg/静脉滴注）及营养神经（如NS 100ml+小牛血去蛋白提取物400mg/qd静脉滴注）等对症处理。 患者双下肢乏力伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动——协助生活护理，叮嘱家属务必有一人留床旁。 肢端较凉——住院期间常用被子盖双下肢保暖（不开空调时亦是）。 住院后期下肢乏力减轻