健康调查表1.docx

姓名：编号::性别0未知的性别1男2女3未说明的性别 出生日期□□□□ □□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民 族1汉族2少数民族□血型1.A型2 B型3 O型4 AB型5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详7学龄前儿童□1、工人 2、农民 3、学生 4、教师 5、幼托儿童 6、散居儿童 7、保育员及保姆8、餐饮食品业 9、商业服务 10、医务人员 11、民工 12、牧民 13、渔〔船〕民职业14、干部职员 15、离退人员 16、家务及待业 17、其他 18、保安 19、长途驾驶员 20、美容足浴业 21、自由职业 22、建筑工人 23、个体 24、军人 25、科技婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况□居民健康资料调查表医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他9职工家属医保10半劳保 11学生医疗基金或保险 12市职工医疗保险13省职工医疗保险 14铁路医疗保险医保卡号*药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴 露 史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他既 往史确诊时间年月/确诊时间年月/□ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/□手 术1无2有：名称1时间/ 名称2时间□外 伤1无2有：名称1时间/ 名称2时间□输 血1无2有：原因1时间/ 原因2时间□家 族 史父亲母 亲兄弟姐妹子 女1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称残疾情况1无残疾 2视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾残疾证号*伤残等级*级现有子女人数胎次产次人流次引产次避孕措施:1无 2绝育 3放环 4药物 5皮埋 6男方落实 7其他生育史*月经史*初潮年龄( )岁绝经年龄( )岁月经周期( )天月经持续时间( )天月经量: 1多 2中 3少 4不稳定 / 痛经: 1有2无3不详签约情况*签约：是□否□签约时间：□□□□ □□ □□一般状况生活方式腰围cm 体重kg 体重指数 kg/m2 体温℃脉率次/分钟血压左 侧/mmHg左 侧/mmHg评估*老年人健康状态自我评估1满意 2基本满意 3说不清楚4不太满意5不满意 □4不太满意5不满意 □老年人生活自理能力1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分体育锻炼锻炼频率饮食习惯每次锻炼时间1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼锻炼方式分钟坚持锻炼时间年饮酒情况吸烟情况1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟（戒烟年龄岁） 3吸烟开始吸烟年龄岁日吸烟量平均支 /日饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁日饮酒量平均两饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他□/□/□/□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否职业病危害因素接触史毒物种类 粉尘1无 2有（工种从业时间年）防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有物理因素护措施1无 2有其他护措施1无 2有□脏器功能口腔口唇 1红润2苍白3发4皲裂5疱疹齿列 1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作（两手触诊枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下）查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白 4发绀 5黄染6色素沉着 7其他巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗 音：1无2干罗音 3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指