病历书写20161107.ppt

概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案 病历记录形式 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历 电子病历与纸质病历具有同等效力 重要性 是医院管理、医疗质量和业务水平的反映 是临床教学、科研和信息管理的基础资料 是医疗服务质量评价、医疗保险赔偿的主要依据 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 卫生部规定 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料 患者有权复印： ◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等 病历书写的基本原则 客观性原则——真实反映病情→证据 准确性原则——与病情、诊疗措施高度一致 时间性原则——及时真实反映病情的演变过程 完整性原则——全面记录患者全部的实际情况及医护人员对病情的判断及其依据 系统性原则——各种资料相互连贯，包括病情、诊疗行为 （一）内容真实，书写及时 客观、真实，不能臆想和虚构 门诊病历：即时书写 急诊病历：接诊同时或处理完成后及时书写 住院病历、入院记录：24小时内完成 危急患者的病历：及时完成或必要时在6小时内如实补上，并注明完成抢救时间和补记时间。详细记录患者初始生命状况和抢救过程及告知等重要事项 （二）格式规范、项目完整 门（急）诊格式（初/复诊）、入院格式（传统/表格） 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“-” 每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码 度量衡单位一律采用我国法定计量单位 检查报告单按时间顺序叠瓦状粘贴整齐 （三）表述准确，用词恰当 中文规范（新华字典），语句通顺，标点正确 2位数以上用阿拉伯数字书写:24 通用的医学术语：慢性支气管炎“老慢支” 通用的外文缩写:CT,MRI；无正式中文译名的可使用外文 病人述说的病名、手术名称加“冠心病” （四）字迹工整，签名清晰 应用蓝黑或碳素墨水书写 需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写 计算机打印病历应当符合病历保存要求 右下角签名:杨旭/李英 （五）审阅严格，修改规范 病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，注明修改日期。修改病历应在72小时内完成 错字用双删除线，保留原记录清晰、可辨，注明修改时间并签名 不得刮、粘、涂等掩盖原字迹 一页改动超过3处或一处字数超过5个以上则重新书写 ◆谁写的病历应修改： ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员（毕业后第一年） 进修人员认可后才能书写病历 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签名以示负责后。上级医师写：首次病程记录 各种记录应注明: ◇年、月、日；急诊、抢救记录记录到时分：2008年8月7日下午3点8分 或 2008-08-07，15:08（24小时制） （六）法律意识，尊重权利 患者或其法定代理人、近亲属、关系人签字： ◇特殊检查：造影、插管等 ◇特殊治疗：胸腔闭式引流、输血等 ◇手术与麻醉：如脑出血抽血 ◇实验性临床医疗 ◇保护性医疗措施需隐瞒病情 ◇医疗美容:本人或监护人签字方可实施 抢救：必要时医疗机构负责人或授权人 隐私保护 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 病历书写格式与内容 分为入院记录、再次或多次入院记录、24h 内入出院记录、24h 内入死亡记录 患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而形成的记录 入院记录24h 内完成。24h出院、死亡记录在出院或死亡后24h内完成 完整的入院记录由实习生、试用期住院医师完成 一般项目（general data） 主诉（chief complaints） 促使患者就诊的主要症状/体征+持续时间，20字→由主诉大体可以判断诊断 发热、咳嗽3天→肺炎；活动后心悸、气促2年，双下肢浮肿1周→心功能不全 主诉多于一项者：按发生先后列出+持续时间，但一般≤ 3个 原则上不能用诊断或检查结果代替主诉 特殊情况：入院目的及诊断已明确，如特殊治疗；无症状者如体检发现 范例 突发左侧胸痛8小时 发热4天，皮疹1