患者走失PDCA.ppt

* * * * * 运用质量环（PDCA） 防止病人走失 汇报人：郑小龙 PDCA １：计划（Plan） ２：实施（Do） ３：查核（Check） ４：处置行动（Action） PDCA循环的8个步骤 P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 Ｐ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 2.指定目标，作成计划 Ｐ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 3.分析产生问题的原因（特征） 2.制定目标，作成计划 Ｐ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 4.找出影响问题的主要因素决定对策方法 3.分析产生问题的原因（特征） 2.制定目标，作成计划 Ｐ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 4.找出影响问题的主要因素决定对策方法 3.分析产生问题的原因（特征） 5.执行作成计划 2.制定目标，作成计划 Ｐ Ｄ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 4.找出影响问题的主要因素决定对策方法 3.分析产生问题的原因（特征） 5.执行作成计划 6.执行结果 2.制定目标，作成计划 Ｐ Ｄ Ｃ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 4.找出影响问题的主要因素决定对策方法 3.分析产生问题的原因（特征） 5.执行作成计划 6.执行结果 2.制定目标，作成计划 7.分析调查效果 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 4.找出影响问题的主要因素决定对策方法 3.分析产生问题的原因（特征） 5.执行作成计划 6.执行结果 2.制定目标，作成计划 7.分析调查效果 8.标准化 提出未解决的问题 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ P A C D PDCA循环的8个步骤 1.分析现状，找出问题 4.找出影响问题的主要原因决定对策方法 3.分析产生问题的原因（特征） 5.执行作成计划 6.执行结果 2.制定目标，作成计划 7.分析调查效果 8.标准化 提出未解决的问题 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ P A C D 背景 患者王世荣、男、于2016年4月趁家属外出后离开病房，值班护士发现后经多部门协助，01时20分在凤栖镇后子头找到患者，安返病房。 为避免类似事件再次发生，科室成立专门小组运用PDCA循环观念，发现此类事件存在的缺陷并予以解决。 1.分析现状，找出问题 以时间为轴，运用追踪法 收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及病人走失的处理 收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员责任分配情况 进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班护理人员、病人走失时护理人员和病区护士长 2.POINT 依据事实进行解析 意识到「偏差」是经常存在的 　 原因分析(p) 找出近端原因 1：未安护理级别进行巡视 2：未进行走失风险评估 3：无陪护人员 4：患者压力大 5：环境安全因素 。。。。。。。。 原因分层 直接原因：认识不够、心理压力大、安全措施与管理不全面、巡视不够 间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭 根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估 执行作成计划 制定：特殊事件风险评估级防范措施记录表 制定：意外风险防范知情书 执行结果（C） 1.医护人员对患者走失风险防范知识掌握 2.医护人员对患者心理干预措施及时落实 3.培训业余心理咨询师 4.患者家属无间断陪护率提高 标准化（A） 预防： 1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。 2、门卫严格执行病人进出登记。 应急措施： 一旦发现病人走失，启动病人走失应急流程，由领导小组组长负责指挥、决策、调度，各部门协助并及时向组长汇报进展。 1、联系病人家属及单位。 负责人：病区护士或医生、方文雅。 2、查看监控，确立病人离院或离区时间。 负责人：消控人员、病区护士或医生。 3、保卫科积极找寻病人（院区、周边请车队协助），必要时报警。 THE　END 谢谢大家！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *