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中国病历的特点 复杂化 法定化 关于病历的修改 病历的分类： 手写病历 打印病历 非真正的电子病历 电子病历 P6,打印病历尽量不能更改，不能手填。 病案首页的反馈 粘贴字体、字号不规范。 身份证信息的采集；-， 细胞学诊断的病理编号： 损伤、中毒的外部原因； 操作的填写（超过10项？） 食物过敏史 食物过敏史的合法化 P14 病人签字 签字于体格检查之前。 特别是参与商业保险的。 病程记录 拿来主义。 外强中干。 病程记录 最严重的处罚也不如复制、粘贴带来的方便。 病历特点 鉴别诊断 首次沟通书 优秀病历的评定，不能是1本病历，要看3本病历 外购药品的应用 好心能用吗？ 阿韦斯汀事件 抗-D免疫球蛋白事件 病人的利益至上，不具备法律的效力，当道德、法律与现实有矛盾时； 外购药品 患者自己写，签名及日期 医师书写，为抢救生命，常规途径无药，外自购，体现紧急避险 我们做了审查，外观无沉淀，有批准文号，体现形式主义的避险。 目前的自购药品 康莱特（抗肿瘤中药） 凝血因子Ⅷ 纤维蛋白原 血浆（已协调张院长及杨主任） 白蛋白 进口的抗肿瘤药物 国产的抗肿瘤药物 万能的替代方案 万能的替代方案 病历中出现的用药隐患 超适应症用药 超说明书用药 毫无意义的超说明书用药 庆大霉素事件 庆大霉素PO 配伍禁忌 安痛定不能与其他配伍 鲁米那钠 安定 * * 聊城市肿瘤医院 孙煜