短缺基本药物现状及保障措施调查问卷.doc

附件: 短缺基本药物现状及保障措施调查问卷 单位 填表人 1、您认为短缺基本药物的重要特征是（请在所选项后的□中划“√”，可多选） 临床必需□ 难以替代□ 供应不足□ 公平可及□ 其他特征（请说明） 贵院国家基本药物品种数： 种；基本药物品规数： 个。 3、本省集中招标采购平台提供的国家基本药物品种齐全吗？（请在所选项后的□中划“√”，下同） 非常齐全□ 较齐全□ 较不齐全□ 非常不齐全□ 4、基本药物目录品种是否能满足您所在单位医疗需求？ 基本能满足□ 不能满足□ 目录足够但本单位配备不齐，影响使用□ 不知道□ 5、在贵院的同类医院中基本药物短缺现象是否普遍？ 普遍□ 不太普遍□ 不普遍□ 不了解□ 6、贵院近年来基本药物短缺的程度 有所好转□ 基本不变□ 逐渐加重□ 相当严重□ 7、请在下表中选择贵院短缺的基本药物（不含民族用药） 药品名称 是否短缺 （请在选项后的□中划“√”） 短缺剂型 （请在短缺剂型选项后的□中划“√”） 短缺时间注1 （a b c d e ） 短缺原因注2 (A B C D E F G H I J K) 备 注 注1． a-偶尔短缺； b-6个月内； c-6个月至12个月； d-1年至2年； e-2年以上。 注2． A-国家定价过低； B-药品效期过短； C-药品储备条件严格； D-药品需求不稳定； E-药品有新替代，且利润较高； F-患病人群少\用量低；G-医生不使用； H-病人不愿使用； I-市场没有供应 J-本省没有中标 K-其他（请注明）。 注3． 包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。 毛果芸香碱 是□ 否□ 注射剂 □ 滴眼剂 □ 甲硝唑 是□ 否□ 阴道泡腾片 □ 栓剂 □ 可的松 是□ 否□ 滴眼剂 □ 眼膏剂 □ 乙酰唑胺 是□ 否□ 口服常释剂型注□ 阿托品 是□ 否□ 滴眼剂 □ 颠茄 是□ 否□ 酊剂 □ 红霉素 是□ 否□ 注射剂 □ 麦角新碱 是□ 否□ 注射剂 □ 氨甲苯酸 是□ 否□ 口服常释剂型 □ 去乙酰毛花苷 是□ 否□ 注射剂 □ 是□ 否□ 剂 □ 注射剂 □ 注1． a-偶尔短缺； b-6个月内； c-6个月至12个月； d-1年至2年； e-2年以上。 注2． A-国家定价过低； B-药品效期过短； C-药品储备条件严格； D-药品需求不稳定； E-药品有新替代，且利润较高； F-患病人群少\用量低；G-医生不使用； H-病人不愿使用； I-市场没有供应 J-本省没有中标 K-其他（请注明）。 注3． 包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。 凝血因子Ⅷ 是□ 否□ 注射剂 □ 是□ 否□ 注射剂 □ 是□ 否□ 注射剂 □ 鱼精蛋白 是□ 否□ 注射剂 □ 环磷酰胺 是□ 否□ 注射剂 □ 乙酰胺 是□ 否□ 注射剂 □ 破伤风抗毒素 是□ 否□ 注射剂 □ 抗蝮蛇毒血清 是□ 否□ 注射剂 □ 抗银环蛇毒血清 是□ 否□ 注射剂 □ 抗眼镜蛇毒血清 是□ 否□ 注射剂 □ 抗五步蛇毒血清 是□ 否□ 注射剂 □ 抗狂犬病血清 是□ 否□ 注射剂 □ 抗狂犬病是□ 否□ 注射剂 □ 氯解磷定 是□ 否□ 注射剂 □ 亚甲蓝 是□ 否□ 注射剂 □ □ 否□ 片剂 □ 其他 氯喹 是□ 否□ 口服