神经外科临床急危重症典型案例护理解析.doc

神经外科临床急危重症典型案例护理解析 案例一 脑疝 患者，男性，50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼吸16次／分；血压110／89mmHg。次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸次／分。 【问题】 一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 、护士应如何实施救治？ 三、如何早期发现病情？ 【解答】 一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 1根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。 2．判断依据： (1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经 (2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是 切迹疝的表现。 小脑幕【解析】成人正常颅内压为5～13 mmHg，超过15 mmHg为颅内高压症。颅内压轻15～20 mmHg；中度升高压力为21～40 mmHg；重度升高，压力大于40 mmH90颅内高压二、护士应如何实施救治？ 1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物， 2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。 3．生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施气管插管等生命 4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨 5．术前准备：如备血、剃 【解析】 1．甘露醇使用的注意事项：脑疝抢救的关键是迅速降低颅内压，甘露醇是目前降低 (1)甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒 (2)甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。 (3)同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾。 (4)使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。 2．脑室引流的护理： (1)妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平10～15 cm；适当限制患者头部的活动范围；护理操作时，应避免牵拉引流管。 (2)控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水500 ml以内；若有引起脑脊液分泌 (3)观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1～2 d引流液可略为血，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。 (4)保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠。如无脑脊液流出，应查明 原因，给予处理。常见原因有：①颅内压过低。若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。②管口吸附于脑室壁。试将引脑脊液流出。③小血块或挫碎的脑组织堵塞。可试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。④引流管位置不当。应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后 重新固定。 (5)保持引流装置及管道的清洁无菌：各接头用无菌纱布包裹，不能自行拆卸及在引流管上穿刺而造成脑脊液漏，每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。 (6)按期拔管：开颅术后一般引流3～4d，不宜超过7～10dld应试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者是否再次出现头痛、呕吐等 三、如何早期发现病情变化？ 脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，因此早期观察发现病情可有效预 1．观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。 2．观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度 3．观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。血压升高，脉搏变慢可达 40～50次／分，呼吸深慢。 4．观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。 5．观察肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍。 【解析】 1．意识判断：意识是指大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的反应状 意识状态分级： 2.颅内压增高“三主征”：头痛加重、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高“三