ICU谵妄诊治.ppt

* 谵 妄 and CAM-ICU 谵妄定义 定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征 ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍 临床表现 1、注意力下降：回忆、记忆困难 2、定向力障碍：几乎所有均有时间定向障碍，部分有地点定向障碍，严重者有自我认知障碍。（与老年痴呆鉴别） 3、睡眠障碍：睡眠周期紊乱（时间定向） 4、错觉幻觉 5、情感障碍 持续时间：一过性特点，数小时、数天甚至数周 呈日落现象：夜重昼轻 ICU谵妄的临床分型 躁动型（兴奋型） 躁动，对刺激过度敏感，多语，运动增多，攻击行为，幻觉和妄想。 2% 安静型 （抑制型） 混合型 情感贫乏、说话缓慢、反应迟钝、精神萎靡、嗜睡 66% 症状不断变化、认知缺陷发生的快，消失的也快 32% 谵妄发生率 术后谵妄发生率，约10％－51％，其中心胸外科术后发生的风险较高； 老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵妄； 有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80％以上。 不接受机械通气的成年ICU患者，谵妄的发生率大约为20%-50%，进行机械通气的成年患者，谵妄的发生率高达60%-80%， （1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752–757） ICU谵妄的危险因素 睡眠剥夺 长期卧床，活动减少 约束，各种置管 周围环境刺激-噪音、灯光、周围打扰等 心理社会应激 年龄、性别 既往有神经、精神病史 已经存在痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B） 营养不良、免疫力下降 入院时肝功能障碍、内稳态调节机制的减弱等 患病时间 感染、高热 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B） 使用呼吸机 疼痛 缺氧、低氧血症 水电解质紊乱 手术后 药物、精神活性药物的使用 环境因素 个人因素 疾病因素 ICU谵妄的危险因素 药物与ICU谵妄 --阿片类药物和ICU谵妄的关系存在争议 --丙泊酚与ICU谵妄缺乏根据 --苯二氮卓类是成人ICU谵妄的风险因素 --右旋美托嘧啶可能减少机械通气患者谵妄的发生 ICU谵妄的危害 增加死亡率：独立的死亡预测因子，谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加10%。 增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例。 延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均住院时间增加10天。 增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄后，只有4%的病人在出院时神经精神症状全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。 事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况，如果能寻找并及时消除潜在的危险因素，谵妄通常是可逆的。 ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的危险因素。 ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵妄的发生有其潜在的因素 ICU谵妄筛查的必要性 ICU谵妄发病率被严重低估 活动过少型谵妄多于活动过多型，临床上易被忽视 使用可靠的评估工具能够有效的提高谵妄的检出率 建议对具有中高危险因素的成年ICU患者常规进行谵妄筛查（每班1次）（1B） 中高危险因素： --既往有酗酒、认知障碍、高血压史 --严重脓毒症或脓毒性休克 --机械通气 --接受肠道外的镇静或阿片类药物 ICU意识模糊评估法 （CAM-ICU） ICU意识模糊评估法（CAM-ICU） 评估内容包括4个方面特征： ①意识状态的急性改变或反复波动 ②注意缺损 ③思维紊乱 ④意识清晰度的改变。 CAM-ICU是目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，已经被翻译成十几种语言。通常被认为是ICU医