2017夏令营青少年壮游复旦大学青少年全球公共事务参与实.PDF

橙智國際教育集團 2017 夏令營 青少年壯遊 復旦大學青少年全球公共事務參與實踐營 課程資訊 梯次 三週 / 21 天(含住宿、餐食、機票、當地交通、手冊、保險、結業證書，不含 護照、台胞證申辦費用) 地點 : 上海復旦大學 、上海鄰近景點、公共事務參與 2017/7/17(一)~2017/08/06( 日) 專案價 158,000 元 *海外營隊不適用企業特約廠商 9 折優惠 適合對象：13-18 歲（國中、高中生） □超早鳥優惠價 148,000 元 □舊生價 140,000 元 學員資料 姓 名 性別 □ 男 □ 女 生日 年 月 日 護照 身份證字號 英文姓名 (投保用) □有效期限西元 年 月 日 護照期限 護照號碼 □需辦理(補辦/ 新辦) □有效期限西元 年 月 日 台胞證期限 台胞證號碼 □需辦理(補辦/ 新辦) 就讀學校 國中/ 高中 年級 手機 (若有必填) 僅提供葷食，營中不另提供素食 用餐習慣 特殊飲食請註明： 血型 (緊急醫療用) □ 皮膚過敏 □氣喘 □心臟疾病 □其他任何身體不適之處，需要老師多加留意 健康狀況 (請說明) *若有特殊疾病及過敏項目請附醫生診斷證明，請務必事先告知 家長資料 □先生 家長姓名 關係 (與學員關係) □小姐 手機 家中電話 E-mail □□□ 通訊地址 □ 二聯式發票：統編： 索取發票 □ 三聯式發票：統編： 抬頭： 現 金 □ 繳費金額： 元 □ 繳費金額： 元 匯款資料 代碼：009 彰化銀行三重埔分行 帳號：55050100054500 戶名：橙智國際教育顧問有限公司 註 ：匯款成功後，請將繳費收據回傳，謝謝。傳真號碼：台北02、新竹03-6588441 □ 繳費金額： 元 卡別：□ VISA □ JCB □ MASTER 信用卡資料 卡號： 有限期限至：________月__________年(西元) 末三碼：_______________ 發卡銀行：______________持卡人簽名：_________________ 家長/ 監護 茲本人同意 敝子弟參加橙智國際事業集團所舉辦之海外遊學團，全程參與活動進行，並願接受領隊老師的 人 教導及遵守國外學校校規