2型糖尿病高血糖的管理.PDF

2型糖尿病高血糖的管理： 以患者为中心 —解读2012年ADA和EASD 高血糖管理临床指南 许樟荣 前言 • 该立场声明的依据：循证医学证据 • 如果没有有力的证据，通常就采用写作组 专家的经验和体会，结合广泛的文献复习 • 在血糖控制的同时要减少多种心血管危险 因素 • 2型糖尿病患者是心血管死亡和致残的高危 人群 • 积极地处理心血管危险因素（降压、调脂、 抗血小板治疗、戒烟）获益良多 • 应该结合每个患者的需要、意愿和耐 受性来推荐治疗 • 个体化的治疗是成功的基石 –鼓励医生结合2型糖尿病不一致性和病变 进行性发展的性质、每种药物的副作用、 患者和疾病的一些因素如年龄和并存病 变来做出治疗决定 • 贯彻该指南需要慎密的临床医生，能 够整合新近的研究证据和考虑并存的 患者特别因素 • 患者为中心的治疗其定义是提供的治疗是充 分尊重患者和根据患者的意愿、需要、价值 做出的，并确保患者参与所有的临床决定。 这是任何慢性疾病的个体化治疗的基础 • 患者对于其生活方式的选择做出最终的决定 • 患者参与医疗决定是循证医学的核心原则之 一。 • 临床医生和患者是伙伴关系，相互交换信息 和交流彼此观点以达到有关治疗的共识 • 在医疗决策方面参与决定的患者肯定会增加 治疗的依从性 背景 • 糖尿病的流行病学和及其对医疗保健系统的影 响 • 血糖控制与疾病结局的关系 –微血管和大血管并发症都与以HbA1c代表的血糖水 平有关 –微血管 –大血管 –HbA1c下降1%，非致死心肌梗死的相对危险性下降 15%，但卒中或全因死亡率方面则无获益 • 血糖达标值 • 大多数糖尿病患者HbA1c降到7.0%，相当于平 均血糖水平在∼8.3 –8.9 mmol/L –理想地，空腹和餐前血糖控制在10 mmol/L –更严格地，HbA1c控制目标（如6.0% -6.5%）可在 有选择的患者中实施（糖尿病病程短、预期寿命 长、没有明显的心血管并发症），要求不发生低 血糖以及治疗的副作用 –宽松的HbA 达标值如7.5 –8.0%甚至更高一些也是 1c 合适的，针对严重低血糖病史、预期寿命短、严 重并发症和严重并存多种疾病患者以及那些做不 到严格自我管理、自我监测血糖、定期随访和用 了多种有效降糖药物（包括胰岛素）者 • 不是每个糖尿病患者都适合积极的治疗。个体 化治疗是重要的 –患者的愿望和价值必须被考虑，因为任何程度的 达标治疗都需要患者的积极参与 –任何靶目标值的达标都需要患者和医者的共同努 力 • 采用糖尿病患者中达到HbA1c 7.0%的百分比 作为质量指标，因为不同的健康卫生组织发布 的靶目标有所不同，强调的是个体化治疗的目 标 治疗选择 • 生活方式 • 标准化的糖尿病教育，在强调饮食和运动的重 要性。治疗性生活方式改变很重要 • 定期随访是治疗的一部分 • 通过单独饮食控制，或者联合药物或者外科干 预，改善了血糖及其心血管危险因素控制 • 轻度的体重下降（5%-10%）明显地改善血糖控 制。推荐建立体重减轻的目标，至少体重不增 加 • 饮食指导必须个体化。应该鼓励患者进食健 康饮食，这种健康饮食是人们广为熟知的并 被推荐的，同时结合个人选择和文化习惯 • 强调高纤维（如蔬菜、水果、全谷类和豆 类）、低脂肪和新鲜鱼类。应尽量少吃高热 量饮食，如富含脂肪食品、甜味品和零食 • 尽可能地运动，每周至少150分钟。对于那些 老年、运动障碍、心血管问题的患者，只要 能够耐受，尽可能地运动总是有益的 • 确诊时，对于HbA1c已经接近达标（如 7.5%）的患者，