2011医师资格考试实践技能考试.docVIP

简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：冠心病，心绞痛 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分） 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分） 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点? 1分 （二）结合病情询问? 1分《实践技能》病例分析（1） 　　[病例摘要]女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 　　查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++) 　　[分析] 　　一、诊断及诊断依据(8分) 　　(一)诊断 　　1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?) 　　2.糖尿病2型 　　(二)诊断依据 　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(++) 　　二、鉴别诊断(5分) 　　1.支气管扩张 　　2.肺脓肿　3.肺癌 　　三、进一步检查(4分) 　　1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 　　四、治疗原则(3分) 　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 　　病例分析4 　　[病例摘要]男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。 　　查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 　　[分析] 　　一、诊断及诊断依据(8分) 　　(一)诊断 　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 　　(二)诊断依据 　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR快 　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 　　二、鉴别诊断(5分) 　　1.肿瘤性胸腔积液 　　2.心力衰竭致胸腔积液 　　3.低蛋白血症致胸腔积液 　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 　　三、进一步检查(4分) 　　1.胸片 　　2.胸部B超胸水定位 　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 　　4.PPD或血清结核抗体测定 　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 　　四、治疗原则(3分) 　　1.病因治疗：抗结核药 　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 病例分析31　　［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊　　患者2个多月前