申请使用计画书.doc

臺南市溫泉取供事業溫泉高值利用供給及品牌授權 申請使用計畫書(表格式範本) 第一章 業者基本資料(表格式參考範本，紅色標記為填寫說明，填寫時刪除) 一、申請使用廠商名稱： 負責人： 身分證字號： 統一編號： 連絡電話：( ) 傳真電話：( ) 手機： 設立地址： □□□ 縣（市） 鄉（鎮市區） 村（里） 街（路） 段 巷 弄 號 樓 E-mail： 營業登記項目： 公司經營理念： (特色或理念請ㄧ百字內簡述) 公司或商品網頁： (無免填，可複項填寫) 附件資料：1.登記或設立證明（含營業項目）。2.納稅證明。3.網頁照片 二、預計商品製造廠商名稱： 請依本項表格填寫，並檢附公司基本資料、登記或設立證明（含營業項目）、納稅證明、工廠登記證、ISO或GMP等認證資料 (同上申請使用廠商，且可勾選以下「自行生產製造」，可以免附公司基本資料及登記或設立證明（含營業項目）、 □自行生產製造 (□公司同上；□關係企業公司)；□委託生產製造 負責人： 身分證字號： 統一編號： 連絡電話：( ) 傳真電話：( ) 手機： 設立地址： □□□ 縣（市） 鄉（鎮市區） 村（里） 街（路） 段 巷 弄 號 樓 E-mail： 附件資料：1.登記或設立證明（含營業項目）。2.納稅證明。3. ISO或GMP等認證資料。4.如委託生產製造，請檢附委託合約。 三、商品代理商名稱：(無代理或未確定者免填，如有確認需再報備查) 負責人： 身分證字號： 統一編號： 連絡電話：( ) 傳真電話：( ) 手機： 設立地址： □□□ 縣（市） 鄉（鎮市區） 村（里） 街（路） 段 巷 弄 號 樓 E-mail： 附件資料：1.登記或設立證明。2.納稅證明。3.商品代理合約。 四、實績證明： 公司實績技術： (無免填，可複項填寫) 公司實績商品： (無免填，可複項填寫) 其他補充實績： (無免填，可複項填寫) 附件資料：1.公司實績技術證明。2.公司實績商品照片。 第二章 溫泉商品申請說明(可申請多項溫泉商品，但每一項溫泉商品皆需填寫本表格一份，本表格不足，請自行複印) 申請溫泉商品之序號：第「○○/○○」品項 註；請依本次申請項目編號，編號方式請依「本品序號/總申請件數」。例如，本次共申請10件，本品為第1件，請在上述○○/○○內填入「01/10」。以下簡稱本申請溫泉商品之序號項目為「本品」或簡略之。 本品名稱 (請填寫完整商品名稱；未確定者，請填寫預計使用名稱。核定後日後有修改者，需再檢附說明通報核備) 本品特色 (請扼要說明) 本品溫泉使用類別與方式 □1.使用關子嶺之泥漿混和溫泉水 □2.使用龜丹之溫泉水 □3.僅使用關子嶺泥漿分離之萃取溫泉液 □4.僅使用關子嶺泥漿分離之萃取溫泉泥 □5.複合使用調配或其他方式 (請註明： ) 申請授權類別 類別：03。內含商品／服務名稱：面霜、化粧水、香水、乳液、唇膏、敷面霜、面膜、化粧品組、保養品、卸粧品、洗浴泡劑、洗浴乳、洗髮乳、潤髮乳、人體用清潔劑、人體用肥皂、空氣芳香劑共17項。 類別：21。內含商品／服務名稱：杯、碗、筷、碟、盤、壺、茶具（餐具）、花瓶、花盆、陶製擺飾品、瓷製擺飾品、瓷製擺飾品、陶製吊掛式裝飾品、瓷製吊掛式裝飾品、陶瓷製容器、化粧用具盒、裝化粧品用之盒、肥皂盤共18項。 類別：30。內含商品／服務名稱：茶、咖啡、咖啡飲料、可可飲料、冰、糖果、甜點、米果、糕餅、糕點、羊羹、餅乾、鳳梨酥、穀製零食、米製零食、麵包、粥、飯共18項。 本品使用溫泉含量 預計內含溫泉水(液)比例_____ ％，或內含溫泉泥比例_____ ％ (未確定者，請填寫預計使用含量。核定後日後有修改者，需再檢附說明通報核備) (請一百字內簡述) 技術來源 □自行開發；□技術授權(請附授權書)；□其他______ (請一百字內簡述) 使用專利情形 □無；□研擬中；□專利申請中(請附佐證資料) ；□已取得專利(請附證明文件) (請一百字內簡述，無免填) 本品製程流程 (請一百字內簡述，若涉及營業秘密部份，請自由斟酌填具可公開部份) 本品用途說明 (請一百字內簡述) 本品消費族群 (請一百字內簡述) 本品銷售地點與方式