特別管理産業廃棄物処理実績報告書（平成１５.doc

〒 MERGEFIELD 住所郵便番号 ○○○-○○○○ 所在地 事業者名　御中 所在地、事業者名、電話番号、特別管理産業廃棄物管理責任者名に変更があった場合は?該当部分を二重線で消し?余白に変更後の当該事項を記入して下さい。 電話番号： (事業者コード)　　　　　(地域) 特別管理産業廃棄物処理実績報告書（平成１７年度）＜クリーニング＞ (この用紙のみ提出してください。) 兵　庫　県　知　事　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成１８年　　月　　日平成１７年度の特別管理産業廃棄物の処理の実績について、次のとおり報告します。 特別管理産業廃棄物管理責任者氏名 　　　　　　　 MERGEFIELD 特管物管理責任者名特管責任者氏名 　　　　　 記入担当者氏名(上記と異なる場合のみ記入）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＊以下の質問で、当てはまるところに○を付けてください。 （１）特別管理産業廃棄物の管理責任者の変更がありましたか？----------- はい?いいえ 《?はい?の場合?その資格を証明する書類の写し(講習会の受講証等)を添付してください。》 （２）平成1７年度において、特別管理産業廃棄物が発生しましたか？----------- はい?いいえ 《この質問で「いいえ」の場合、その理由は以下のうちどれですか？》 １．廃業した(今後?様式の送付は不要)　　２．休止?休業中　　３．その他( ) 　平成１７年４月１日　～　平成１８年３月３１日 特別管理産業廃棄物の種類 特管 区分???? 廃棄物???? 処理委託量(単位：kg) 委託先の市町名 (兵庫県以外の場合は都道府県名) 中間処理 最終処分 廃　　油(石油系廃油) 2 3 　 　 　 汚泥(石油系廃油を含むもの)(石油系?????????????) 2 　 　 　 廃　油　（塩素系廃油） (????????????????????等) 3 3 　 　 　 汚　泥（塩素系?????????????) (????????????????????等) 2 　 　 　 計 　 中間処理委託業者名 処理委託量が「０(ゼロ)」の項目の記入は不要です。　　　 （注１）「カートリッジ」も中身だけの「スラッジ」も汚泥に該当します。 （注２）カートリッジの大きさにより、「大」「中」「小」を石油系20、10、5㎏/個、パーク系25、15、10㎏/個で換算しても構いません。 【記入要領(兵庫県用)】クリーニング Ⅰ　記入の際の注意事項 (1)　特別管理産業廃棄物のみについて、報告してください。 (2)　報告書の記入にあたっては、下記の記入例を参照してください。 (3)　廃棄物の量は「kg」（キログラム）で記入してください。 (4)　ｍ３?Lの表示については、kgに換算してください。（ｍ３×比重＝ｔ、１ｔ＝1,000kg） (5)　小数点以下は四捨五入とし、合計が１kgに満たない場合は「１」としてください。 (6)　複数の業者に中間処理を委託している場合は、「中間処理委託業者名」欄に、全ての業者名を並べて記入してください。 Ⅱ　廃棄物の換算 ［重量換算の仕方］取扱量が容積(ｍ３)でしかわからない場合、次の式により重量(kg)換算してください。 廃棄物取扱重量（kg）＝　廃棄物取扱容積（ｍ３）×　換算比重　×　1,000 換算比重が分からない場合は、0.90t/m3(廃油)として重量換算してください。 ［ 例 ］ドラム缶入りの廃アルカリが20本発生した場合の廃棄物重量は、 　200 L × 20 本　＝　4,000 L（ドラム缶１本の容積を200Lとする。） 1,000 Lが　1ｍ３ですので、 4,000 Lは 4ｍ３です。 廃アルカリの換算比重は、0.90です。 　従って、求める廃棄物重量は、4ｍ３?× 0.90 × 1,000 ＝ 3,600 kg　となります。 【記入例】 特別管理産業廃棄物処理実績報告書（平成１７年度）＜クリーニング＞ 兵　庫　県　知　事　　様 　　　　　 平成１８年　６月３０日 平成１７年度の特別管理産業廃棄物の処理の実績について、次のとおり報告します。 特別管理産業廃棄物管理責任者氏名 　洗浄　良蔵　兵庫　太郎　　　　　　　　　 記入担当者氏名(上記と異なる場合のみ記入）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＊以下の質問で、当てはまるところに○を