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多措并举破解民营医院套取医保基金难题 近日，安徽省蚌埠市五河县纪委监察局对群众来信反映县医保中心主任王某工作失职致使民营医院违规报销医保金的问题进行了调查。调查中发现，五河县民营医院之一的康复医院在2013年度以虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式违规套取国家医保基金26万元。据悉，这是五河县首例套取医保金的案件，目前本案正在进一步审理中。 案件背景 医疗保险基金是指国家为保障职工基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。其设立目的是为了让职工享受到医疗保障的福利,它主要是解决百姓看病难、看病贵的问题。 对于医保患者来说，住院要通过一系列规范的程序：持医保卡办理入院手续、交纳门槛费及押金、出院结账等等。然而，有的民营医院却存在借用亲戚朋友医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保基金的现象。医院虚构病人住院病历，同时产生大量虚假的医疗费用，以此套取国家医保基金。据虚假病历显示，“病人”每天都在接受住院治疗，就诊清单和病情检查报告等手续一应俱全。尽管是虚构的病人和虚假的用药治疗，但在录入医保结算系统后，真金白银的医保基金就源源不断地流入医院账户。仅去年一年，康复医院就涉嫌伪造虚假住院55人次，骗取医保基金26.2万元。骗取的医保基金部分成为了医院的“纯利润”。而这一切若仅从住院报账的清单上看，合规合矩，毫无破绽。 民营医院作为对公立医院的有效补充，大大缓解了公共医疗卫生资源不足的压力。鼓励和引导社会资本兴建民营医院是大势所趋，但是，当医疗市场向民营医院敞开大门的时候，有些民营医院却对医保基金这块“肥肉”虎视眈眈。如何确保医保基金落到实处，不让百姓的“救命钱”被个别不法医保定点机构套用，已成为纪检、审计、卫生、人社、市场监管等部门的工作重点之一。 准入环节严核查 五河县医保中心作为县人社局下属事业单位，没有经过全面严格的审查就与康复医院等八家医院签订了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，致使康复医院获得了套用国家医保基金的机会和空间。人社部门要严格执行医保定点准入审批标准，对申请医院的资质进行全面、细致、严格审核，并将核查结果向全社会公开，同时设立举报网站及电话，接受群众监督，对群众举报并核实确有违法乱纪行为的医院施行一票否决制，取消并不得再申请医保定点。 就医环节勤督查 纪检、卫生、人社等部门应严格落实《城镇职工基本医疗保险就医结算管理实施细则》有关规定，组织成立巡查组，建立健全督查机制，形成监管监督日常化。要对民营医院进行定点监督，跟踪核查住院医保病人情况。对于医保结算系统显示住院病人不在院的情况，要严查深究，一旦发现有作假骗取医保金的现象，立即取消其医保定点资格，并追究其法律责任。 审计环节巧抽查 医院借用亲戚朋友的医保卡办理虚假诊疗套取国家医保基金，手段隐蔽，串供容易，致使案件进展艰难。如何能从千丝万缕的线索中找到“突破之匙”，曾困扰了办案人员很久。通过借鉴审计同行的专业办法，案件顿时豁然开朗。 办案人员以药品为突破口，对比药品进货量与医保结算量的差异，可以初步判定医院虚假用药、串换药品骗取医保基金的规模。虚假诊疗由于没有实物证据难以查实取证，而药品则不然。虚假用药形成的医保结算药品数量与医院进货的实物量之间必然存在不平衡关系。审计部门可以从药品采购的原始单据入手，对比医保结算药品数据，抽取锁定几种药品深入追查。同时，卫生、人社、市场监管等部门应形成合力，严查药品制造方、药店及医院的药品出入情况，拒绝采购和回收不明来历的药品，使得药品流通公开透明，堵住医院销毁套取医保金证据的后门。 制度环节多审查 破解民营医院套取医保基金难题，制度是保障。政府应加快社会保障领域诚信体系建设，既要建立参保人诚信监控体系，也要健全定点医疗机构污点档案，只要发现套取和骗取医保基金的行为，立刻列入黑名单，作为一生的诚信污点。对涉嫌作假骗取医保金的定点医院，一经发现即取消其医保定点机构资格，并处以罚金，以增加套取和骗取医保金的违法成本；对涉案医生，吊销其医师执业资格证，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。促进医药分开、营利性和非营利性分开，使得医院无法与患者联手骗保牟利，从根本环节杜绝套取医保基金的现象。 1 1