全球性公立医院的法人治理模式变革_省略_探寻国家监管与市场效率之间的平衡_顾昕.pdf

年第 期总第 期 #$$ % %# ! 全球性公立医院的法人治理模式变革 ———探寻国家监管与市场效率之间的平衡 顾 昕 内容提要： 公立医院在许多国家的医疗服务体系中都存在。不管是否具有主导性，传统的公立医 院作为庞大科层体系中的预算单位，程度不等地存在着效率低下和质量低劣的问题。公立医院的治理变 革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分，而其大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市 场的新型监管体制。具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、公司化和民营化。不论采取何种 模式，最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。所有改革均涉及到以新型的契约关系来取代原有 体制下政府与医院之间的行政关系。 关键词： 公立医院 自主化 公司化 民营化 新公共管理 医疗卫生体制改革是全球性的议题，医院改革是其中重要的一环。在许多国家，医院处在 医疗服务递送体系的中心。世界上几乎所有的国家和地区都有公立医院，但世界各地的公立 医院都程度不等地为服务效率低下和质量低劣的问题所困扰，因此医院改革的重心就在于公 立医院。提高效率，亦即在控制医疗开支的前提下为民众提供更优质的医疗服务，成为公立医 院改革的共同目标。改革的共同手段就是市场化，以力图通过强化医院之间的竞争来达到提 高效率的目的。市场化的具体模式多种多样，从内部市场、公司化到民营化，不一而足。然而， 在医院日益走向市场化的过程中，国家并没有退出，而是扮演了竞争管理者的新角色。 本文从卫生经济学、公共与非营利组织理论以及新制度经济学中汲取养素，试图给出一 个分析医院治理模式及其变革的理论框架，并且从比较的角度对公立医院的三大改革模式， 即自主化、公司化和民营化，进行讨论。毫无疑问，这些讨论对于中国正在进行的医疗体制改 革具有直接的参考意义。目前，在公共政策研究领域，把中国医疗体制改革所产生的种种弊病 归结于市场化的论断层出不穷，而反对市场化、强调国家作用的声浪，也会激起媒体的亢奋。 但是，在这一背景下，一个值得深究的问题是，国家与市场是否是一种二元对立的关系？换言 之，在医疗领域，国家发挥积极的作用是否与市场化不相容？毫无疑问，对这一问题的回答已 经关涉到有关中国医疗体制改革的战略性选择问题，具有极其重要的现实意义。 一、市场经济体制中的医院：治理结构的多样性 人类社会对医疗服务的需求可以说是无时无处不有。然而，在不同的社会中，究竟谁来办 医院却有不同的模式。政府的角色是什么？民间机构的角色又是什么？无论是公立还是私立， 医院应该如何面对医疗服务这个市场？更为具体来说，医院究竟应属营利性还是非营利性？所 作者简介：顾昕，北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师。 （ ） 经济社会体制比较 双月刊 ! 有这些都是我们探讨医院治理结构时必须回答的问题。 #$ 医疗服务的性质和特点：外部性与信息不对称 要回答上述问题，我们首先对医疗服务的性质和特点加以界定，由此可以帮助我们确定政 府和民间机构，以及不同类型民间组织在医疗服务提供中所扮演的角色。 “ ” “ ” 就性质问题而言，把医疗服务视为 公共物品 或 准公共物品 的看法在坊间十分流行。然 而，这一看法从经济学的角度来看，是有问题的。依照公共消费的非竞争性和非排他性这两个 特征来衡量，医疗服务，哪怕是某些公共卫生服务，无疑都属于个人物品或私人物品 % ’()*(’+ ， #,,- #./0 。人们愿意强调医疗服务的公共性，最主要的根源在于医疗服务，尤其是包括免疫、 “ ” 传染病控制和治疗、妇幼保健、计划生