2.10皮肤科医疗质量评价体系与考核标准.doc

皮肤科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 八、医院感染防控与持续改进(100分) 100 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 7 2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 7 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。 违反抗生素使用原则酌情扣分。 7 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。 7 4、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。 未开展送检及培养的不得分。 7 5、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。 不配合医院耐药菌监测的不得分。 5 3、病区医院感染防控。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。 4 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 未严格按照管理规范执行的不得分。 3 3、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 未严格执行分级分类管理不得分。 2 4．皮肤检验医院感染防控。 1．检验室空气质量和消毒符合要求，并有登记。 未按要求执行不得分 3 2．使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 未按要求执行不得分 3 3．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。 未按要求执行不得分 6 4．菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。 未按要求执行不得分 5 5．标本编号、接种、血清分离在生物安全柜内进行。标本或血液制品须专人专管专用，并定期消毒处置。 未按要求执行不得分 5 6．检测后标本，检测过程中使用过的污染废弃物，废弃标本及其他医疗废物必须分类管理，进行无害化处置。 未按分类管理处置不得分。 5 5．皮肤手术操作医院感染防控。 1．设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。 未按规定执行不得分。 5 2．医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 未按规定执行不得分。 4 3．可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 未按规定执行不得分。 3 4．实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室检查。 未进行相关实验室检查不得分。 4 5．手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。 未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。 3 6．严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 未按规定执行不得分。 2 6．教育与培训。 1．医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 3 九、专科医疗质量与持续改进(150分) 150 1．皮肤检验技术。 1．严格执行《医疗机构临床实验室管理办 法》、《病原微生物实验室生物安全管理条 例》、《医学生物实验室事故应急处理制度》、 《生物安全手册》(四川省医学科学院·四川 省人民医院制订)及相关法律法规。 未严格执行相关法律法规不得分。 10 2．积极开展皮肤专业检验项目。 未积极开展相应工作不得分。 15 3．满足临床需要，能提供24小时服务。 不能满足临床需要不得分。 15 2．皮肤手术治疗。 1．严格掌握皮肤外科手术适应证。 手术适应证掌握不到位酌情扣分。 15 2．积极开展皮肤外科手术项目，包括整形、美容专业。 未积极开展工作不得分。 15 3．三级医院评审技术指标。 1．科室必须完成三级医院评审技术指标。 未完成规定项目的酌情扣分。 30 4．临床路径及单病种质量控制。 1．重症多形红斑／中毒性表皮坏死松解型 药疹； 2．带状疱疹(不伴有并发症)； 3．皮肌炎／多发性肌炎； 4．寻常型天疱疮； 5．白癜风(不伴有并发症