2011年浙江省麻醉质控检查内容.doc

2011年余姚市麻醉质控检查内容 受检单位名称 等级 应得分 100分 实得分 分 检查人 科室人员概况 (不计分) 总人数 博士 硕士 本科 大专 中专 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 麻醉护士 检查项目 应得分 检查要求 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 一、学科设置 15 1.麻醉后恢复室 （二级医院以上） 9 1..必须建立麻醉恢复室(2) 2.有完善的工作制度（1）并正常运行(2) 3.按恢复床位配备护士和麻醉医师（分值见后） 4.配备有监护仪、麻醉机或呼吸机(2) 5.有应急措施：设备、药品(2) 实地考察，逐条检查 （做假者不记分） 有一项不执行扣 2.0分，有一项执行欠佳1-1.5分。 2.疼痛门诊 （二级医院以上） 6 1.必须建立疼痛门诊和规范的疼痛治疗室(4) 2.执行疼痛门诊制度(2) 3.有条件的医院可开设麻醉门诊和疼痛病房（暂不设分值）； 实地考察，逐条检查 有一项不执行扣 3分。 有一项执行欠佳1-2.5分 麻醉门诊和疼痛病房暂不设分值； 二、人员资质 14 1.人员资质 8 1.临床麻醉医师必须具有执业医师或助理执业医师资格（4） 2.参加工作满两年和04年以后晋升主治医师职称人员必须具有麻醉岗位培训合格证书（4） 查科室在编医生和护士的人数、工作年限及各种证书 每缺一项证书扣1分，不倒扣。 麻醉科住院医师二年以上和04年以后晋升的主治医师如无麻醉岗位培训证书，每少1项扣0.5分，不倒扣。 2.麻醉科护士配备 4 1、复苏室护士数按手术台数：复苏室床位数：复苏室护士数等于2：1：0.5计算； 2、护士配备至少2名 相关文档资料 从事麻醉复苏室和辅助工作的护士，每少1名扣0.5分，不倒扣。 3. 住院医师培训 2 住院医师培训至少需一年以上的综合轮转时间，包括心内科、呼吸内科各2个月（从2006年8月始） 1）查登记本和记录单 2）查住院医师轮转表 一条不符合标准扣1分（不倒扣）。 违反培养规定扣1分 三、工作制度与安全医疗 30 1.十大工作制度 10 严格执行麻醉科十项工作制度 （做假者不记分） 查八本记录本内容、质量及真实性，逐项逐条对照检查，必要时抽查原始记录或大病历。 有一项不执行扣 2.0分，有一项执行欠佳1-1.5分。 2.实行麻醉主治医师负责制 6 1.建立麻醉主治医师负责制：所有麻醉必须由主治医师负责，低年资医师必须在主治医师或以上职称医师指导下才能实施麻醉（2） 2、有主治医师及以上职称的执业医师值班或备班（2） 2.严格执行各级麻醉科医师职责和权限（2） 查排班表、实地操作 查相关制度规定记录和麻醉记录单 1、发现1起非主治医师负责扣2分 2、发现1起非主治医师及以上职称的执业医师独立值班扣2分 3、未执行各级麻醉科医师职责和权限1例扣1分 3. 麻醉应急预案及流程 4 麻醉意外处理及时：有应急预案（如突然停电停气、心肺复苏、困难气道、病人运送途中突发事件等）和处理流程 现场检查（如除颤仪应按楼层配备及使用操作、困难气道器具及使用操作等） 未制定适合本科室的应急预案、设备和处理流程分别扣1分； 4.麻醉技术 10 麻醉技术操作常规（4） 术后疼痛管理（2） 手术室外麻醉（4） 1、实地查看操作, 全麻一例, 其他麻醉一例 2、实地查看手术室外麻醉和术后镇痛管理 1、有一处违反操作规范扣1－3分 （包括违反无菌操作）。 2、术后疼痛管理和手术室外麻醉不规范酌情扣0.5-1.5分 3、未实地查看操作不给分 四、室内质控 32 1.术前会诊率 5 术前会诊率：择期手术100%；急诊视病情而定，会诊记录单按要求项目完整填写。并与病人或家属谈话、签字。 1、从病历中抽查10份，会诊与术前谈话记录，会诊要求内容逐项检查评审 2、访视病人5人 少1%扣1分，未会诊而记录单伪造者， 每一例扣3分。不倒扣 2. 病历书写管理 6 1..按规定使用全省统一的麻醉记录单（2） 2. 麻醉记录单做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。（4） 1、从病历中抽查10份，逐项检查评审。 2、实地检查 不规范、不真实、涂改等每例扣0.5分，不倒扣； 麻醉管理不当一例次扣1分，不倒扣； 3. 监测不到位1例扣