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2014年度黑龙江省常用 低价药品（非基本药物）挂网采购 生产企业主体册 生产企业名称： 登 录 名： 药品生产企业递交企业材料目录 装订顺序 材料名称 材料要求 审核 1 企业主体册封面 2 生产企业基本信息情况表 原件 3 法定代表人授权书 原件 4 产品汇总表 原件 5 《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》） 复印件 6 《企业法人营业执照》 复印件 7 《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》） 复印件 8 进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 复印件 9 2013年度单一企业增值税纳税报表 复印件（(1)单一企业应提交本企业的纳税申报表，不得以其集团的纳税申报表代替；(2)纳税申报表上应能清晰体现公司名称和税务机关印章。） 10 2013年工信部主营业务收入排序 复印件 11 参加网上集中采购活动前两年无生产假药及其他不良记录的声明及证明 原件（证明须提供地市级以上食药监局出具的证明原件，供现场审核）、复印件 12 报名承诺函 原件 13 供货承诺函 原件 14 反商业贿赂承诺书 原件 注：以上材料按上述顺序装订成册，所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心工作人员填写。 初审人： 复审人： 时 间： 时 间： （此页打印在封面的反面）  生产企业基本信息情况表 单位全称 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□ 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 被授权人 姜雪 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 单位电话 邮政编码 通信地址 营 业 执 照 注 册 号 法定代表人姓名 联系电话 经营范围 注册资金 生 产 许 可 证 企业编号： 发证机关： 生产范围： 有效期： 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章； 2、被授权人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效报名。  2014年度黑龙江省常用 低价药品（非基本药物）挂网采购 法定代表人授权书 致：黑龙江省政府采购中心： 本授权书声明：位于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见药品汇总表）在2014年度黑龙江省常用低价药品（非基本药物）挂网采购中进行报名。并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 2014 年 10 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：2014年 10 月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人签字和盖章 授权单位名称和盖章 联系电话 被授权人签字或盖章 报名产品汇总表 生产企业（进口药品代理商） 产品数 个，第 页， 共 页 流水号 产品分册号 药品本位码 药品名称 剂 型 规格包装 包装单位 GMP证书 生产批件 通用名 商品名 证书号 有效期 （****-**-**） 是否2010新版GMP 批准文号 有效期 （****-**-**） 1 2 3 4 5 6 7