4.20血液净化管理.doc

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求，满足医院功能任务要求。 4.20.1.1 血液透析室设置符合规范。 【C】 1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。 3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 省级卫生行政部门对该医院开展血液透析的批文。 【B】符合“C”，并 有职能部门对血液透析室进行监督管理。 主管部门对血液透析室进行监督管理记录。 【A】符合“B”，并 血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 数据或实例显示,血液透析室建设符合标准,管理持续改进有成效。 4.20.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。 【C】 1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 血液透析室人员名单与信息； 排班表； 设备清单； 负责人专业技术证书； 护士长专业技术证书与工作培训简历； 医护技的岗位职责； 医护技人员近三年的省卫生厅认定的培训基地的培训证。 【B】符合“C”，并 1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 医院血液透析管理制度中有保障岗位配置和人员培训的管理措施 2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 主管部门的督导记录 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求。 医护技人员的履职能力定期评价记录。 4.20.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定。 【C】 1.分区布局： （1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。 2.房屋、设施： （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。 （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。 （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3.设备： （1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 【实地访视】血液透析室1.分区布局(1)布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。(2)具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的,还应设置复用间。2.房屋、设施(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口,透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。(3)透析治疗区内设置护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作;(4)水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍;(5)治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备(1)基本