入院记录、首程、病程张晶.doc

永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 病案号：516 入 院 记 录 姓名：张晶 性别：女 年龄：31岁 民族： 汉 婚姻：已婚 职业：教师 出生地：江西永丰 住址：永丰县恩江镇 工作单位：永丰县幼儿园 病史陈述者：本人 入院日期： 2011-07-2 记录日期：2011-07-2 主诉：两侧下腹痛3个月。 现病史：入院。既往史：既往健否认肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。 个人史：出生于无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦，无精神刺激史无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。婚育患者结婚，有子。家族史：否认有具有遗传倾向性疾病史。 附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双侧乳房不肿大对称，未及任何包块，双侧呼吸运动对等，语颤对称，不增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清析，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，无弥散，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及任何杂音及心音分裂。腹部无隆起，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，肠鸣音正常，5次/分，未闻及气过水音。腹肌稍紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，腹未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块，双肾区无叩压痛，双输尿管区无压痛，膀胱不充盈，无按压不适。肛门未及异常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量多，白带色黄，质稠，有气味；宫颈：宫颈轻度糜烂，质中，有宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，质中，活动可，轻压痛、无反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度尚好，有压痛。 辅助检查：B超示：入院。示：示 三、 诊疗计划 1、完善相关检查。 2、抗炎对症、支持治疗。 朱五香 2011-7-3 8:20 患者入院第一天，轻度腰酸痛、两侧下腹痛，精神一般，饮食好，大小便无异常。查体：体温：37℃脉搏：72次/分 呼吸：19次/分 血压：90/60㎜Hg,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及。根据患者症状、体征及辅助检查拟示完成相关检查 2