2015中国脑出血诊疗指导规范.ppt

2015中国脑出血诊疗指导规范 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%，ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因：以高血压、脑血管淀粉样变性、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。 目前国际上尚无公认的分类，原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查 影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。 1.1?CT 扫描：使用广泛，ICH 在 CT 上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。 1.2 多模式 CT 扫描：包括 CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。CTP 能够反映 ICH 后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增强 CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。 1.3 MRI 扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同。 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像 学检査。 1.4多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加权成像（SWI）等，它们能够对 ICH 提供更多附加信息。 2. 脑血管检查 脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。 2.1?CTA、MRA、CTV、MRV：可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。 2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。 3. 实验室检查 对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。 四、诊断 根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准： （1）有确切的高血压病史； （2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病； （4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRI检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病； （5）排除各种凝血功能障碍性疾病。 五、治疗 （一）内科治疗 ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测和定时神经系统评估，定时复査头部 CT，密切观察病情及血肿变化 。 ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。 1.?控制血压 研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。 1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等； 1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等； 2. 降低颅内压，控制脑水肿 2.1 抬高床头约 30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低领内压。 2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。 2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或影像学表现，可应用脱水剂，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应