创甲医院评价方法.doc

---！！！！！！----------------------------------精品文档，值得下载，可以编辑！！！-----------------------------！！！！！！----------- ---！！！！！！----------------------------------精品文档，值得下载，可以编辑！！！-----------------------------！！！！！！----------- 创甲医院评价方法 评审目的通过对医院感染管理工作的评 价，提高各级医院对医院感染 管理工作的重视，加强对医院 感染预防和控制措施的落实及 监管力度，以确保医疗质量及 病人安全。评审项目一、组织管理及制度建设 二、教育与培训 三、落实医院感染的监测、诊断和报告四、医院的布局、设施及工作流程符合 医院感染预防与控制要求。 五、医务人员严格执行无菌技术操作、 消毒隔离技术、标准预防、手卫生规 范。六、医院感染重点部门的管理（包括感 染疾病科、口腔科、手术室、供应室、 重症监护室、新生儿病房、产房、内 镜室、血液透析室、血液科、导管室、 输血科、麻醉科、肿瘤科等）临床基 础科室。七、检验科严格执行《病原微生物实验 室生物安全管理条例》。 八、消毒供应中心的管理，可重复使用 医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一 次性医疗用品、消毒药械的管理。 九、医疗废物及污水管理 十、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株 监测。一、组织管理及制度建设根据国家有关法律、法规、规 范、标准，建立感染管理组织， 制定并落实医院感染管理各项 规章制度。评价方法1、检查感染管理部门组织结构， 到人事处查阅相关文件。 2、查看感染管理委员会过去1年 的会议记录，至少2次；查会议 内容和参会人员签名。3、抽查2个临床科室，了解感染 管理小组人员对其职责和感染 管理有关制度的熟悉情况。 4、检查医院感染管理的相关制 度、措施及落实情况。二、教育与培训评价方法1、检查过去一年每位专职人员 参加继续教育和学术交流活动 的培训记录。 2、新职工（本年度无新职工， 则查前一年）上岗培训的记录。 3、过去一年全院性有关医院感 染知识培训的记录。三、落实医院感染的监测、 诊断和报告评价方法1、查阅医院感染监测年度计划 及季度计划。 2、目标性监测：开展以下一项 有效的医院感染病例监测，如 ICU感染、手术部位感染、呼吸 机相关性肺部感染、泌尿道感 染等,查阅过去1年资料。3、开展细菌耐药性监测：如 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌），VRE（耐万古霉素肠球 菌）， MROs（泛耐药的鲍曼不 动菌），MRSCON（耐甲氧西林 凝固酶阴性葡萄球菌），MRSE （耐甲氧西林表皮葡萄球菌）， 查阅过去1年每季度分析反馈资 料。4、查看医院感染暴发的报告制 度和控制程序，现场抽查3名医 务人员（医生、护士、微生物 检验人员各1名）对感染暴发定 义的认知程度；通过医院感染 监测资料或其它途径如病原微生物登记资料，了解过去一年 是否发生病例超过5例的医院感 染暴发流行,以及向医院感染管 理部门的报告情况。5、环境卫生学监测应在当怀疑 医院感染暴发与环境卫生相关 时进行监测；紫外线灯、多功 能消毒器消毒及强度检测记录。 查阅过去1年资料。6、查阅过去1年每月对血液透析 液、透析用水及内窥镜进行微 生物监测记录；对透析复用器 处理记录。7、每月对医院消毒灭菌效果进 行检测： （1）高压灭菌器应有工艺监测、 化学监测、生物监测及每日进 行的B-D测试、PCD检测记录和 高压灭菌器的检修记录。（2）查环氧乙烷、低温等离子 灭菌器的工艺监测、化学监测、 生物监测记录。 （3）查每月对消毒剂、灭菌剂 的监测记录（现场查含氯剂、 过氧乙酸、戍二醛等浓度）。（4）、医院感染管理部门要定期（3-6月）总结、分析医院感染 监测资料，向临床及有关部门 反馈和向医院感染管理委员会 报告。8、建立有医院感染暴发流行应急预 案、措施及控制程序；控制工作完 成后有书面的分析与总结；出现5 例以上的医院感染暴发，按规定及 时上报至上级医院卫生行政部门和 院内感染管理部门。9、查看医院文件，了解科室的 医疗质量管理中是否有医院感 染管理监控指标。四、医院的布局、设施及 工作流程符合医院感染预 防与控制要求评价方法1、医院新建、扩建、改建方案有感 染委员会会议记录。 2、现场抽查（1）～（8）项目，每 项查看1～2处。 （1）手术室的分区与布局合理。 （2）中心供应室的分区与布局合理。（3）传染病房、肝炎/肠道/发 热门诊三区划分符合要求。 （4）手术室和ICU有良好的通风 或空气净化设备。 （5）ICU床单位面积不少于15～ 2。 18M