2型糖尿病治疗新进展.doc

2型糖尿病治疗新进展（一） 2型糖尿病的治疗多年以来一直以降低血糖为最终目标，直到近年众多内分泌专家和学者发现，糖尿病是一种以肥胖为中心的胰岛素抵抗，人们才开始关注肥胖及胰岛素抵抗等因素。2001年美国著名的麦卡瑞教授提出了导致2型糖尿病和大血管病变发生是由于游离脂肪酸的脂毒性，其最终会产生胰岛素抵抗和代谢紊乱的概念。就此从根本上树立了糖尿病治疗不仅仅是控制血糖升高而且需要控制代谢紊乱的全新概念。　　研究中发现糖尿病是一种代谢紊乱综合征，它常以肥胖为中心伴有脂代谢紊乱、高血压和糖代谢紊乱等。通常2型糖尿病病人中50%的患者伴有一种其它代谢紊乱，40%的患者伴有二种或三种，只有10%的患者不伴有其它代谢紊乱。可见90%的2型糖尿病患者在血糖升高同时会并有高血压、肥胖、脂代谢紊乱等。因而单纯控制血糖是不够的。我们需要树立超越降糖的新概念。　　1998年世界卫生组织提出包括2型糖尿病的糖耐量轻度增高（尚未达到糖尿病的诊断标准），临床上诊断有胰岛素抵抗，也将视为代谢紊乱综合的必要条件之一。1999年WHO提出如果葡萄糖不耐受（糖尿病或糖耐量减低）和（或）胰岛素抵抗合并有（1）高血压（2）脂代谢紊乱（3）中心型肥胖（4）微量白蛋白尿（大血管病变前一种标志）这四种辅助条件中的2个条件，就表明患者有代谢综合征（metabolic syndrome）。　　代谢综合征引起的后果是多重的心血管危险因素在一个患者身上集聚出现，其发生冠心病，心肌梗死，大血管病变以及脑中风的危险大为增加。因而所有治疗都应围绕降低各种危险因素，包括良好控制血糖、有效减轻体重、减轻胰岛素抵抗、控制高血压、改善脂代谢紊乱等。我们需要寻找一种既可以降糖又可以提供降糖外额外利益的药物，经济而方便的满足治疗要求，达到最终控制糖尿病的目标。　　目前已证实2型糖尿病中微血管病变与血糖有明显的相关关系，而大血管病变则是由于中心型肥胖，高血压，血脂紊乱，纤溶系统异常，多囊卵巢综合症等造成内皮细胞的损害加快，导致动脉粥样硬化的发生。所以我们对2型糖尿病更要关注高胰岛素血症和胰岛素抵抗所造成的代谢紊乱。　　这几年，胰岛素抵抗越来越受到重视。所谓胰岛素抵抗是指在正常胰岛素水平下不能发挥降糖作用。胰岛素抵抗的机制主要是由于胰岛素的信号传递发生了障碍，胰岛素和胰岛素受体不能有效结合。胰岛素受体是一个四聚体，含2个β亚单位，2个α亚单位，β亚单位含酪氨酸激酶活化物，激活了胰岛素受体DSI，并进一步激活磷酯酰激存酶Ⅲ，从而控制糖脂代谢。这些传导受体作用于浆细胞膜抗原，一旦抗原明显增加会减少这些酶的活性，葡萄糖转运因子4就不能到达细胞表面，葡萄糖就不能进入细胞，导致信号传递障碍。这是2型糖尿病发生代谢紊乱的主要环节。胰岛素抵抗从2型糖尿病开始前的10年中就存在，并延续至整个疾病中。早期，胰岛素的分泌能够代偿胰岛素抵抗的产生，到IGT阶段，代偿发生下降，血糖开始升高。2型糖尿病病人随着病程的延长，胰岛素抵抗持续存在，胰岛素分泌不断下降，血糖水平不断升高，代谢紊乱进一步加重。可见早期干预可以使血糖不再增高，代谢紊乱得到很好的控制。如同飘浮的冰山深埋于水下不易被发现的部分，胰岛素抵抗在2型糖尿病的患病中也不易发现。在空腹血糖升高而不伴有餐后2小时血糖升高的早期糖代谢受损时，胰岛素敏感性已下降到原来水平的70%，同时大血管病变已有10%增加。等到IGT阶段空腹及餐后血糖均升高时，胰岛素敏感性已下降50%，大血管病变也达到40%。直至2型糖尿病阶段胰岛素敏感已是原来的30%，胰岛素分泌下降50%，大血管病发症发生率则达到50%。在IFG阶段，由于不断增加的胰岛素抵抗，大血管病变已经发生。　　目前对抗糖尿病药物的评价已经有了新的标准。这就是不仅要评价其控制血糖方面的作用，也要评价其对代谢综合症中其它因素的影响。在抗糖尿病药物中，格华止通过改善β细胞的功能、降低肝糖异生、减少游离脂肪酸和降低脂毒性，增加外周糖的利用，从而全面而安全的降糖。由于它改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症，同时起到降糖和纠正代谢紊乱的作用，因而对心血管病变有显著的干预作用。格华止循证医学的研究也提供了这方面的证据。　　首先要看的还是对血糖的控制。临床实验证明：格华止可以降低空腹血糖78mg/dl，餐后血糖下降83mg/dl。糖化血红蛋白（监测一段时期的血糖标准）下降1.5-2%,大多数抗糖尿病药物降低糖化血红蛋白1-1.5%。与其它类药物比降低FPG和HbA1c效果显著。目前美国在格华止治疗糖尿病的剂量选择是2000mg/天，糖化血红蛋白下降可达2%。研究证明：格华止在使用剂量500mg/天时，即可产生明显的降糖作用。但如果剂量达到1700-2000mg/天时，格华止能够表现出额外的作用，表现在对抗胰岛素抵抗，降低血脂，降