6.护理文书书写规范.doc

护理文书书写规范（2014年） 一、总 则 1.达到客观、真实、准确、及时、完整 。 2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。 4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。 5.医嘱单谁执行谁签名。 6.电子病历不允许手写修改。 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。 9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。各种管道开始使用、 停止有记录、每班均有观察记录。（留置针、氧管每班有观察可不记录， 但一定要记录开始、停止时间。）皮肤情况不能写“同上”字样。 10.手术护理记录单于手术结束后马上完成。 11.医嘱记24小时总尿量时，直接记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。 12.凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。 13.转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行双签名制。 14.特殊观察记录:心电、血压、血氧饱和度等，每小时记录数值（或 遵医嘱时间）有异常及时报告医生并详细记录在其他栏内。 15.护士长查房要求：告病危及大手术后患者，执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。 16. 中医辨证分型与医疗病历同步，突出辨证施护内容，护士长指导 签名。 17.住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写： （1）国家级、省级重点专科的优势病种书写（皮肤科、消化科、神内、 肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌）：中医住院 患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。 （2）其他科室的优势病种书写：住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单 （3）其余非优势病种书写：住院患者首次护理评估单+出院评估及康复指导单 18.输血核查单在输血前及输血时，必须做到双人双核对双签名。 19.急诊科留观病历按要求书写，体温单根据医嘱写留观时间，转科时间（转××科）及出院时间。转入院时，应有登记及双签名。 20. 体温本应填写测量内容、日期、时间及签名，备查。 21.护理病历在出科前责任护士及质控护士（护士长）签字并将页码顺好，待病案室人员收取。 二、书写修改要求 1.不得刮、粘、涂、贴，同一时间错误多处，应分段划双横线修改。 2.进修实习学生、试用期护士的病历，由指定的带教老师修改并冠签名。 3.护士长及上级护师有修改下级护士病历的责任。 4.非电子护理记录单修改：如正在书写时发生错误，将错误处划平行 双横线，更正的内容继书写。书写后发现的错误，书写者用本色笔在 错误处划平行双横线，将正确的内容书写在上方。审阅者修改时，用 红笔在错误处划平行双横线，将正确的内容书写在上方，在签名栏内 注明修改日期并签全名（上级修改无空格时，应在附近格处修改，被 修改前的内容应可显现）。 5.重抄的非电子护理记录单应执行双签名（本人签名/重抄者签名）。 6.非电子护理记录单一页错误修改三次后，每处扣0.02分（同一时间段为一处）。 三、护理文书种类 （一）归档类： 1.体温单 2.医嘱单 3.护理记录单 ☆ 住院患者首次护理评估单 ☆ 中医住院患者首次护理评估单 ☆ 优势病种辨证施护记录单 ☆ 出院评估单及康复指导 ☆ 非手术科室护理记录单 ☆ 手术科室护理记录单 ☆ ICU护理记录单 ☆ 手术清点记录单 ☆ 输血记录单及输血核查单 ☆ 患者住院须知及住院风险告知记录单 ☆ 手术风险评估单 ☆ 护理计划单 ☆ 护理措施知情同意书 4.其他：血糖监测单等 （二）病区保存类： 1.护士交班报告 2.护理巡视单 3.各种医嘱执行单 4.各种护嘱执行单 5.健康教育实施单 四、体温单 1.楣栏内容：姓名、入院日期、住院号、科别、住院天数、住院周数 填写齐全。分床时自动产生床号，床号若有异动,应更新床号（遵医嘱）。 2. 入院、转入、手术、分娩、介入术、死亡、出院：按时更新，时间应精确到分钟。 3.体温曲线按要求绘制 （1）新入院、发热（腋温在37℃时）、手术、危症患者的体温每日测量4次，体温正常三天后改为每日测量1次，每日4次体温测量时间为06：00, 10：00 ,14：00 ,18：00， 每日一次测量体温时间为14：00（特殊患者普查时间可酌情调整）。 （2）体温在38.5℃以上者，每4小时测量一次，持续观察24小时， 待体温恢复正常三天后，改为每日一次测量。 （3）凡是体温在同一时间内上升、物理或化学降温后的体温均在相应时间栏内挂红绣球（向上或向下）。降温半小时后，都应有降温记录。若体温持续不退，应将高热体温划在体温单上。（体温本应做好记录备查） （4）患者手术时可不测体温，不需记录于体温单上，前后连