2015年肺癌治疗概述.ppt

2015年肺癌治疗概述 童克家 早期非小细胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治疗 一、手术：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式；当然经过严格的选择（分期、肿瘤大小、可以扩大的切除边缘等，外科大夫定夺了）也可行亚肺叶切除。 二、放疗：对于不能耐受手术的患者，各指南均推荐进行放疗，尤其将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段。 三、术后辅助治疗： 1、术后辅助放疗：我国指南和NCCN指南不推荐Ⅰ期Ⅱ期患者行常规术后放疗（PORT），切缘阳性（R1或R2）的ⅠB-ⅡB患者之后可考虑辅助放疗。而ESMO指南推荐：肿瘤直径大于5cm和（或）中央型肺癌，行常规放疗或加速进程的放疗 早期非小细胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治疗 2、术后辅助化疗：对于完全切除的ⅠA其患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗。而对于ⅠB的患者有不同意见，我国指南及ASCO认为完全切除的ⅠB期患者，不推荐常规进行术后辅助化疗；ESMO认为ⅠB大于4cm可考虑辅助化疗；NCCN指南推荐ⅠB含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径大于4cm、楔形切除等。化疗方案选择含顺铂为基础的两药方案。 3、靶向治疗：主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期NSCLC患者术后的辅助用药的范畴。 Ⅲ期非小细胞肺癌治疗 1、可切除的Ⅲ期NSCLC： 对于可切除的Ⅲ期NSCLC（T3N1，T1-2N2）首选手术切除，术后行辅助化疗。如果术前通过纵隔镜明确N2期诊断的前提下，各指南均认为可考虑新辅助化疗或放疗。目前术后放疗不做常规推荐，但ESCO和NCCN指南推荐：ⅢA（N2）期可考虑术后放疗。（N2）患者是否获益不确定，有一项含7465例患者的SEER观察性研究认为术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14.5%，期待以后研究的结果。 Ⅲ期非小细胞肺癌治疗 2、不可切除的Ⅲ期NSCLC：不可手术的Ⅲ期NSCLC包括影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的NSCLC。大部分的T4和N3的NSCLC。其治疗指南推荐的首选方式为同步放化疗；放疗剂量不得少于60Gy/30次；身体状态不佳不能耐受同步放化疗者，可考虑序贯放化疗。化疗方案常规推荐以顺铂为基础的两药联合方案；以卡铂为基础的方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方案。 晚期NSCLC治疗 一、一线治疗：对于Ⅳ期NSCLC，我国指南推荐开始治疗前，建议依据患者的临床特征先行检测生长因子受体（EGFR）是否突变，再根据突变状况制定相应的治疗策略。 1、EGFR突变的NSCLC患者一线治疗首选EGFR-TKI治疗，而野生型或状态不明的患者不推荐为一线治疗；若在化疗进行过程中发现EGFR突变，则在中断或完成化疗后继续TKI治疗，或在化疗进行的同时加用TKI。阿法替尼也适用于EGFR敏感突变的患者。 2、TKI耐药后的后续治疗：目前无广泛的共识，大部分患者在接受TKI治疗后会出现继发性耐药，其 晚期NSCLC治疗 中T790M约占60%，目前已使用第三代EGFR-TKI药物AZD9291治疗。 3、具有间变淋巴瘤激酶（ALK）重排的患者：化疗前发现ALK基因重排，首选克唑替尼为一线治疗，若在化疗中或化疗后发现ALK基因重排可在中断或完成化疗后方案后继续克唑替尼治疗。克唑替尼耐药或无法耐受者可予色瑞替尼替代治疗。 4、对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者，且PS评分在0-2之间的晚期NSCLC患者，首选含铂两药联合方案化疗，并根据需要和患者的状况是否同步添加贝伐单抗（禁忌症包括鳞癌、 晚期NSCLC治疗 脑转移、临床显著的咯血、器官功能不全、PS大于1分、抗凝治疗、有临床症状的心血管疾病或药物为控制的高血压），PS评分2的患者可以考虑化疗，PS3-4最佳支持治疗。 5、对于鳞癌患者：多西他赛+顺铂是晚期鳞癌患者的一种标准治疗方案。2015年ASCO会议报告ND（奈达铂+多西他赛）比较顺铂+多西他赛有明显更长的OS和PFS，RR提高，故ND方案可考虑作为晚期/复发鳞癌一种新的标准治疗方案。 晚期NSCLC治疗 二、维持治疗 1、继续维持：是指在一线治疗4-6周期后，至少使用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。维持治疗需要考虑组织学类型、对铂类药化疗的敏感程度、PS评分及患者意愿。 对非鳞癌PS 0-1分的患者，指南推荐在经过4周期含铂方案化疗后，继续以培美曲塞维持。而NCCN指南指出贝伐珠单抗可持续应用到PD或不可耐受。非鳞癌患者4-6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继续力比泰/贝伐珠单抗。对于鳞癌患者在含铂双药方案化疗4-6周期后继续健择单药维持